Le fonctionnement d'un contrat groupe

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Le fonctionnement d'un contrat groupe en prévoyance complémentaire

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La MACSF propose des contrats de prévoyance complémentaire qui contiennent des garanties couvrant les risques d'incapacité, d'invalidité et/ou de décès de l'assuré.

Certains de ces contrats d'assurance complémentaire sont régis par la loi n° 94-126 du 11 février 1994, dite loi Madelin, et sont des contrats groupe.

Qu'est-ce qu'un contrat groupe et quel est son mode de fonctionnement ? Explications par Céline Marion, Juriste assurances expert.

Auteur : Céline MARION, Juriste / MAJ : 24/09/2019

Qu'est-ce qu'un contrat groupe ?

Selon les termes de l'article L.141-1 du Code des assurances "Est un contrat d'assurance de groupe le contrat souscrit par une personne morale […] en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au contrat, pour la couverture […], des risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, […]."

Les plans de prévoyance complémentaires proposés par la MACSF à ses sociétaires sont des contrats d’assurance de groupe, souscrits par une personne morale (Association Souscriptrice) au profit de ses adhérents (qui deviennent donc des Assurés).

Définition des différents acteurs du contrat groupe

Le fonctionnement du contrat groupe

Rôle de l'Association Souscriptrice

L'Association Souscriptrice a pour objet de représenter et défendre les intérêts de ses Adhérents1.

Les modifications négociées par l'Assureur avec l'Association Souscriptrice sont validées par cette dernière durant l'Assemblée Générale. Tous les Adhérents/Assurés sont convoqués à cette Assemblée Générale2.

Le rôle de l'Association Souscriptrice est défini à l'article L.141-4 du Code des assurances.

Rôle de l'assureur

Acceptation de l'adhésion et remise des informations contractuelles

L’Assureur analyse la demande d’assurance faite par l’Adhérent/Assuré.  S’agissant de prévoyance complémentaire facultative, l’Assureur, via ses médecins-conseils, a la possibilité de procéder à la sélection des risques (sur la base du questionnaire rempli par l’Adhérent/Assuré). Cette analyse conduit l’Assureur à accepter le risque sans restriction ou à le refuser, l’exclure ou mettre en place une tarification spécifique.

Une fois les risques sélectionnés, l’Assureur adresse une proposition d’assurance à l’Adhérent/Assuré.  Si ce dernier accepte cette proposition, l’Assureur lui remet les documents contractuels qui reprennent les conditions de garanties (notice d’information, Conditions Générales, conditions particulières, etc.).

Information sur les modifications apportées aux Conditions Générales

L'Assureur décide, avec l'Association Souscriptrice, des modifications à apporter aux Conditions Générales et en informe les Adhérents/Assurés.

S'agissant des plans de prévoyance complémentaire proposés par la MACSF :

  • Les modifications apportées aux Conditions Générales sont décidées et votées dans le courant de l'année.
  • Tous les Adhérents/Assurés reçoivent en septembre l'information contractuelle relative aux modifications qui prendront effet à compter du 1er janvier suivant, à l'exception des sinistres déjà en cours à cette date.

Prise en charge du risque

Dès lors que le risque se réalise et est déclaré par l’Adhérent/Assuré, l’Assureur est tenu de vérifier que les conditions de mise en œuvre de la garantie sont réunies et, le cas échéant, de procéder au versement des prestations prévues au contrat.

Rôle de l'Adhérent/Assuré

Les Assurés d’un contrat groupe sont membres de droit de l'Association Souscriptrice.

Souscription du contrat

Dans le bulletin d’adhésion qui lui est remis par l’Assureur, l'Adhérent/Assuré choisit les garanties qu’il souhaite souscrire, ainsi que le montant.

Pour permettre à l'Assureur de procéder à la sélection des risques, l'Adhérent/Assuré remplit un questionnaire médical dans lequel il fait état de ses antécédents médicaux. A noter que toute fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité du contrat.

Déclaration de survenance du risque

Lorsque le risque garanti survient, l’Assuré/Adhérent doit le déclarer à l’Assureur pour en obtenir l’indemnisation.  Il doit, de ce fait, adresser à l’Assureur tous les éléments permettant de vérifier que les conditions de mise en œuvre de la garantie sont réunies.

Les pièces qui doivent être transmises au service Indemnisation Prévoyance pour la prise en charge sont listées dans le formulaire de déclaration du risque ainsi que dans les Conditions Générales. Parmi celles-ci, devront être adressés :

  • le certificat d'arrêt de travail initial,
  • le bulletin d'hospitalisation, le cas échéant,
  • en cas d'accident/agression, le procès-verbal, constat amiable, dépôt de plainte,
  • les déclarations fiscales de l'année N-1 et N-2,
  • le relevé d'identité bancaire…

Droit de modification du contrat

L’Adhérent/Assuré peut demander à tout moment la modification des garanties souscrites, ainsi que leur montant.

Par contre, s’agissant d’un contrat groupe, il ne peut solliciter la modification des Conditions Générales – ces modifications étant négociées et validées avec l’Association Souscriptrice.  S’il n’accepte pas ces modifications, dont il est informé trois mois avant leur prise d'effet, il doit demander la résiliation de son contrat avant l'échéance annuelle (31 décembre), en respectant un préavis d'un mois.

Liste des associations souscriptrices à la MACSF

1 Info MACSF : les statuts, le règlement intérieur ainsi que la liste des membres du Conseil d'Administration de chaque Association Souscriptrice sont disponibles, pour les Adhérents/Assurés, sur simple demande adressée au siège de l'Association.

2 La MACSF est chargée par l'Association Souscriptrice d'informer les Adhérents/Assurés de toute modification des Conditions Générales. La MACSF remplit cette obligation par le biais du journal d'informations contractuelles INFO PREVOYANCE, adressé aux Assurés en septembre.