Avis des CCI

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Avis des CCI (commissions de conciliation et d'indemnisation)

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La MACSF enregistre 1192 saisines de la CCI pour l'année 2017 : 1296 mis en cause dont 1259 professionnels de santé. Parmi ces saisines on compte 689 avis de rejet avant expertise pour incompétence et 503 avis se prononçant sur les responsabilité encourues rendus par les commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI). Le montant des indemnisations supportées par MACSF - Le Sou Médical s'élève à 5 237 114€.

Avis CCI 2018
Auteur : Delphine Roussel, juriste assurance expert MACSF - Le Sou Médical / MAJ : 09/10/2018

Répartition du nombre de professionnels de santé mis en cause et taux de responsabilité

Parmi les 1259 professionnels les plus mis en cause devant les CCI, on retrouve les établissements de santé, la chirurgie dont la spécialité orthopédie et traumatologie est la plus exposée, la médecine générale puis l’anesthésie.

Le taux de professionnels de santé déclarés fautifs est beaucoup plus faible que devant les juridictions civiles : 19% des médecins, 6% des non médecins, 22% des établissements. Ce constat s’explique par la nature des dossiers examinés qui sont assujettis à un seuil de gravité minimum.

Nombre de professionnels de santé mis en cause

Répartition du taux de professionnels de santé reconnus fautifs

Répartition du taux de PDS reconnus fautifs 2018

Teneur des avis rendus

Les avis d’incompétence et de rejet restent encore très nombreux en 2017.

Ces avis sont motivés essentiellement par le fait que les CCI ne sont compétentes que lorsque le seuil de gravité du dommage prévu par la loi du 4 mars 2002 est atteint mais aussi par le fait que de nombreuses réclamations concernent non pas des accidents médicaux mais les conséquences de l’évolution normale de l’état initial pathologique du patient.

Evolution du nombre d’avis

Répartition de la teneur des avis rendus

Les avis de rejets sont majoritaires (42%)

On remarque cette année que le taux d’avis retenant une faute exclusive à l’encontre des professionnels de santé indemnisable par leur assureur est supérieur de quelques points à celui retenant un aléa indemnisable par la Solidarité Nationale.

En outre, les partages faute /aléa, faute / infection nosocomiales ou encore faute / aléa / infections nosocomiales demeurent très minoritaires : 5%.

Teneur avis CCI 2018

Evolution de la répartition des avis rendus

18% des avis mettent en cause une infection nosocomiale. En l’absence de faute et selon le taux d’AIPP, elles seront à la charge de l’établissement ou de l’ONIAM pour les plus graves. En cas de faute, le professionnel de santé pourra voir sa responsabilité engagée. Mais un partage est toujours possible. Tel est le cas lorsque survient un aléa au cours d’une intervention, lequel est mal pris en charge et donne lieu à la survenance d’une infection. Dans cette hypothèse l’indemnisation sera partagée entre l’ONIAM (aléa), le professionnel de santé fautif et l’établissement pour la survenance de l’infection nosocomiale. Cependant la situation ne s’est que rarement présentée en 2017.

Les prises de position de la MACSF

Sont comptabilisés les offres et refus formulés par année civile, indépendamment de l’année du prononcé de l’avis.

Evolution des offres et refus d'offre

Nous avons formulé en 2017 103 offresd’indemnisation aux victimes à la suite des avis rendus par les CCI :

  • 21 offres ont été acceptées
  • 82 offres sont en attente de connaître la position de la victime ou de son conseil ou encore en attente de consolidation de la victime.

Nous avons opposé 13 refusd’indemnisation aux victimes à la suite des avis rendus par les CCI pour les raisons suivantes :

  • L’avis rendu s’écarte des conclusions de l’expert mandaté par la CCI

-       Sur la reconnaissance d’une faute : 5

-       Sur la part de responsabilité imputable : 2

  • L’avis et le rapport d’expertise sont contraires à notre analyse médico-juridique de la responsabilité de notre sociétaire : 6

Quelles ont été les suites données à nos refus ?

  • Absence de réponse de la victime ou de l’ONIAM (sans suite) : 8
  • Indemnisation par l’ONIAM qui se substitue : 5
  • Procédure judiciaire à l’initiative de la victime : 0

Sur les 8 refus restés sans suite, ni la victime ni l’ONIAM ne se sont manifestés pour contester la légitimité de nos refus, néanmoins un recours en remboursement des indemnités versées reste toujours possible. L’ONIAM dispose d’une action subrogatoire contre les professionnels de santé déclarés fautifs par la commission et leurs assureurs pour obtenir le remboursement de l’indemnité qu’il a versée à la victime du fait du refus, outre le paiement d’une pénalité s’il s’avère que le refus était injustifié.

Evolution des règlements après avis CCI

Montant des indemnisations versées au titre des avis rendus dans l’année civile.

(Les montants ne tiennent pas compte des frais de gestion, ils correspondent aux seules sommes supportées par MACSF - le SOU MEDICAL).

Le montant des sommes réglées n’est pas représentatif de la charge finale des indemnisations versées aux victimes au titre des avis prononcés sur l’année.  

Ne sont présentés que les montants réglés à la fin de l’année civile. Or les montants d’indemnisation continuent d’évoluer d’une année sur l’autre, car des règlements peuvent encore intervenir une ou plusieurs années après celle où l’avis a été rendu. En effet, les textes octroient au responsable un délai légal de 4 mois, à compter de la notification de l’avis, pour adresser une offre d’indemnisation à la victime. Ainsi pour un avis rendu au 31/12, le règlement interviendra au plus tard le 30/04 de l’année suivante. Toutefois, dans l’hypothèse où l’état de santé de la victime ne serait pas consolidé, l’indemnisation n’est alors que provisionnelle, le règlement du solde n’intervenant que plusieurs semaines ou mois voire plusieurs années plus tard. En outre, la victime peut également revenir en aggravation.