Isolement et contention en psychiatrie générale

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Isolement et contention en psychiatrie générale : la HAS formule des recommandations de bonne pratique

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  • Patient - psychiatrie

Parce qu’elles constituent des restrictions aux libertés individuelles, les mesures de contention et d’isolement en psychiatrie méritent d’être encadrées. Outre la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) de février 2017 apportent des précisions importantes.

En voici un aperçu.

  • Etablissement de santé
  • Médecin spécialiste
Auteur : Stéphanie TAMBURINI, Juriste / MAJ : 25/06/2018

Quel cadre juridique pour la contention et l’isolement ?

  • Article L. 3222-5-1 du code de la santé publique (CSP) : il les définit comme des « pratiques de dernier recours », uniquement destinées à « prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui », et rappelle qu’elles ne peuvent être décidées que par un psychiatre et « pour une durée limitée ». Il impose un registre spécifique garantissant la traçabilité de ces mesures.
  • Article R. 4311-6 du CSP qui donne compétence à un infirmier, dans le domaine de la santé mentale, pour accomplir « la surveillance des personnes en chambre d’isolement ».
  • Article R. 4311-7 du CSP qui charge l’infirmier de mettre en œuvre les « protocoles d’isolement » décidés par le psychiatre.

Pourquoi des recommandations sur la contention et l’isolement ?

  • Enjeu important sur le plan juridique et éthique puisqu’il touche aux libertés individuelles
  • Enjeu important sur le plan organisationnel, en termes de qualité de prise en charge
  • Recrudescence des mesures de contention et d’isolement, avec d’importantes inégalités d’un établissement – voire d’un service - à l’autre
  • Rareté des données épidémiologiques et statistiques et absence de suivi de ces mesures
  • Alertes par diverses autorités sur un recours injustifié à ces mesures.

Qui est concerné par ces recommandations ?

  • Uniquement les patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement
  • A terme, d’autres recommandations pourraient concerner les lieux où existe une pratique d’isolement et de contention (pédopsychiatrie, établissements de santé non désignés pour l’accueil de patients en soins sans consentement, urgences, médecine-chirurgie-obstétrique [MCO], médico-social, unités de soins de longue durée [USLD], etc.).

Qu’entend-on par isolement ?

  • Placement du patient à visée de protection, lors d’une phase critique de sa prise en charge thérapeutique, dans un espace dont il ne peut sortir librement et qui est séparé des autres patients
  • Dans un lieu dédié et adapté
  • Sur décision d’un psychiatre et moyennant la prescription d’une surveillance et un accompagnement
  • Pour une durée limitée.

Qu’entend-on par contention ?

  • Contention physique (manuelle) : maintien ou immobilisation du patient en ayant recours à la force physique.
  • Contention mécanique : utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans un but de sécurité pour un patient dont le comportement présente un risque grave pour son intégrité ou celle d’autrui. C’est ce type de contention qui est visé par la loi et par les recommandations.

Dans quels cas recourir à l’isolement et à la contention ?

  • Pour prévenir une violence imminente du patient ou répondre à une violence immédiate, non maîtrisable, sous-tendue par des troubles mentaux, avec un risque grave pour l’intégrité du patient ou celle d’autrui
  • Lorsque les mesures alternatives différenciées, moins restrictives, ont été inefficaces
  • Pour la contention, seulement dans le cadre d’une mesure d’isolement
  • Exceptionnellement, sur demande du patient lui-même, à condition d’une évaluation au regard de la clinique et l’absence d’autres mesures plus adaptées (ex : traitement médicamenteux, séjour en espace d’apaisement ou en chambre personnelle non fermée)
  • A condition que les mesures soient compatibles avec l’état somatique
  • Jamais dans le but de punir ou établir une domination, ni de résoudre un problème administratif ou organisationnel.

Quelles conditions pour décider d’un recours à la contention et à l’isolement ?

  • Patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement (mais possible de façon exceptionnelle et dans les situations d’urgence pour les patients en soins libres)
  • Durée la plus courte possible, adaptée et proportionnée au risque, ne pouvant pas dépasser les 12 heures pour l’isolement et 6 heures pour la contention, mais renouvelable
  • Décision par un psychiatre, si possible le psychiatre traitant, soit d’emblée soit dans l’heure qui suit le début de la mesure, après un examen médical
  • Si possible après un entretien pour évaluer l’état du patient et lui expliquer la mesure
  • Pas de prescription « si besoin »
  • Etablissement d’une fiche de prescription du suivi de la décision avec le motif de l’isolement et/ou de la contention, la recherche de contre-indication, les modalités de surveillance, etc.

Quel espace d’isolement ?

  • Espace prévu et dédié à cet effet pour procurer un environnement soignant et sécurisé
  • Absence d’objet ou de mobilier dangereux
  • Espace permettant l’apaisement, éclairé, pourvu d’un accès aux toilettes et à la douche
  • Présence de moyens d’orientation temporelle et de dispositifs d’appel.

Comment réaliser la contention ?

  • Participation du médecin et immobilisation par 4 soignants (un par membre)
  • Position n’entravant pas la respiration
  • Intervention de l’équipe de sécurité dans les établissements où elle existe
  • Usage d’une force justifiée, appropriée, raisonnable, proportionnée à la situation et durant le temps le plus court possible
  • Position allongée sur le dos, sur un lit adapté
  • Matériel de contention et attaches adaptés au poids et à la stature du patient
  • Accessibilité d’un dispositif d’appel

Quelles modalités de surveillance pour l’isolement et la contention ?

  • Deux visites médicales par 24 heures au minimum, ou plus fréquemment si l’équipe note un changement (amélioration ou détérioration) ou selon la prescription du médecin
  • Consignation au dossier des observations et examens, ainsi que des prises alimentaires
  • Vérification des points d’attache et de l’état cutané
  • Vérification de l’hydratation, de l’hygiène, de l’état somatique
  • Vigilance particulière pour les patients les plus à risque (intoxication par l’alcool ou les stupéfiants, patients âgés, obèses, etc.)
  • Surveillance humaine préférée à la vidéosurveillance.

Comment informer le patient ?

  • Explications claires lors de la mise en place de la mesure sur les raisons et les critères permettant sa levée
  • Termes compréhensibles et information répétée, si nécessaire
  • Recherche d’une alliance thérapeutique avec le patient, sauf dispositions prévues par la législation (majeurs sous tutelle, mineurs) et dans le respect du code de déontologie, consistant à demander s’il souhaite prévenir sa personne de confiance ou un proche.

Quelles sont les conditions de levée des mesures de contention ou d’isolement ?

  • Levée de la mesure sur décision médicale, dès que le maintien n’est plus cliniquement justifié
  • Traçabilité dans le dossier des raisons, heures et dates de levées
  • Possibilité de lever la mesure de contention indépendamment de la mesure d’isolement
  • Il peut être proposé au patient, après la levée, d’analyser l’événement qui a motivé les mesures de contention ou d’isolement dans un but de prévention et d’identification d’éventuels dysfonctionnements.

Quelle exploitation de l’événement pour l’établissement ?

  • Temps de reprise en équipe pluri professionnelle pour analyser et re-contextualiser les facteurs propres au patient et à l’établissement
  • Réflexion sur des alternatives à l’isolement et à la contention en retravaillant la prévention
  • Consignation des mesures d’isolement et de contention dans un registre au sein de chaque établissement en préservant l’anonymat du patient, avec mention du nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé ayant surveillé le patient
  • Rapport annuel rendant compte des pratiques de mise en isolement ou contention mécanique, de la politique définie pour en limiter le recours et de l’évaluation de sa mise en œuvre.