Le contrat d’engagement de service public (CESP)

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Le contrat d’engagement de service public (CESP)

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  • CESP

Pour pallier le manque d'accès aux soins de certains territoires, la loi HPST du 21 juillet 2009 a créé le Contrat d'Engagement de Service Public (CESP) à destination des étudiants en médecine. Ce dispositif d'aide financière et d'accompagnement a pour but d'inciter les jeunes diplômés à s'installer dans les zones déficitaires. Quel est son fonctionnement ? Quelles sont les limites et les avantages du CESP ? Quel bilan peut-on déjà en tirer ?

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Chirurgien-dentiste
  • Sage-femme
  • Interne
  • Médecin spécialiste
Auteur : Dominique Bertrand, Professeur de santé publique, Conseiller médical du CNG et Danielle Toupillier, Directrice Générale du CNG / MAJ : 11/03/2019

Le contexte

Les zones sous-denses en médecine s’accentuent depuis plus de quinze ans. Aucun territoire n’est épargné par le manque d’une ou plusieurs spécialités, dont la médecine générale, base du médecin traitant.

D’une part, les effets du numerus clausus insuffisant ont été corrigés par une augmentation très tardive et modeste dans un premier temps (à partir de 1994), point d’inflexion de la courbe. Les médecins étrangers titulaires d’un « diplôme union européenne », ou « hors union », ont certes complété les effectifs manquants mais seulement de façon significative depuis 13 ans.

D’autre part, les zones sous-dotées ont bénéficié de mesures d’incitations (financières, organisationnelles pour l’installation…) pour favoriser l’attractivité et une allocation versée pendant les études universitaires avec, en contrepartie, l’engagement d’une installation future dans une zone où l’offre médicale est insuffisante. C’est le contrat d’engagement de service public (CESP).

Le fonctionnement du CESP

Créés par la loi HPST du 21 juillet 2009, les CESP proposent aux étudiants en médecine ayant réussi la première année commune des études de santé (PACES) une allocation mensuelle d’environ 1 200 euros bruts versée par le Centre National de Gestion (CNG), sous condition d’un exercice dans une zone sous-dotée selon les critères du schéma régional de l’offre de soins, qui comporte actuellement deux priorités :

  • Les zones de revitalisation rurale,
  • Les zones urbaines sensibles.

L’allocataire s’engage à exercer dans l’une de ces zones pour une durée équivalente à la perception de l’allocation, et au minimum deux ans pour un engagement d’un an.

Un étudiant a la possibilité d'abandonner un CESP. Il sera alors soumis à un remboursement des sommes perçues ainsi qu'à une pénalité.

Tout étudiant en France est concerné par les CESP, quelle que soit sa nationalité.

L’entrée dans le dispositif est un choix individuel qui peut intervenir à deux moments des études :

  • Avant le passage de l’examen classant national (ECN), à partir de la deuxième année des études en médecine.
  • Au stade d’interne en médecine.

L’odontologie bénéficie également des CESP mais seulement au stade d’étudiant.

Deux éléments sont à souligner :

  1. Tous les étudiants en odontologie ne passent pas l’internat.
  2. Le nombre de CESP signés a été supérieur au nombre de postes attribués pour les années 2013 et 2014, en raison de la fongibilité des postes entre médecine et odontologie en cas de CESP non attribué en médecine.

Les formalités pour bénéficier d'un CESP

Le candidat passe devant une commission au niveau de la faculté d’origine, où l’Agence Régionale de Santé est représentée, pour apprécier sa motivation. Il choisit une spécialité correspondant au besoin de l’ARS, ainsi qu’une zone sous-dense.

Il ne s’agit pas d’un mécanisme sélectif : peu d’étudiants ne sont pas retenus.

Les étudiants en médecine se déclarant intéressés avant le passage des ECN bénéficient d’une particularité au terme de cet examen : ils choisissent leur poste par spécialité dans une liste spécifique aux étudiants ayant conclu un CESP.

Les postes choisis par les étudiants bénéficiaires de ce dispositif sont tous représentés dans cette liste. Néanmoins, tout comme pour la liste générale, le choix se fait suivant le rang de classement. Un étudiant mieux classé peut donc choisir un poste prévu pour un autre candidat, respectant la spécialité et la zone choisies. Le candidat prévu initialement devra alors choisir parmi les postes disponibles ou repasser le concours. Ce cas reste toutefois exceptionnel.

Chaque année, plus de 400 postes sont proposés. Cependant, la proportion entre les postes réservés aux étudiants et ceux réservés aux internes est hétérogène car le dispositif est plus sollicité par les étudiants que par les internes. Les postes non pourvus au niveau d’une faculté peuvent être répartis dans d’autres UFR, en raison de la fongibilité des postes.

Le contrat est conclu entre le CNG, représentant l’Etat, et l’étudiant ou l’interne concerné.

Le succès du dispositif

Nous pouvons observer dans le tableau ci-dessous que le nombre de CESP signés augmente au fil des campagnes. Ce phénomène est probablement dû à une meilleure connaissance du dispositif.

Graphique CESP conclus

Les étudiants entrent dans le dispositif de plus en plus tard (6ème année) : 15 % en 2010 / 2011, contre 31 % en 2016 / 2017.

Il est à noter que, si les femmes sont majoritaires dans les études médicales, ce sont les hommes qui, à plus de 50 %, concluent des CESP.

Les ARS favorisent la médecine générale dans les dernières campagnes mais d’autres spécialités ont également été choisies et acceptées. Celles-ci restent néanmoins fonction des besoins de l’ARS, et représentent,

  • Médecine générale : 82 %
  • Ophtalmologie et psychiatrie : 3 % chacune
  • Cardiologie, anesthésie réanimation et pédiatrie : environ 1 % chacune

Les limites du dispositif

Jusqu’en 2015, nous avons pu constater une convergence en termes de temps entre une installation et la fin de l'internat. Cependant, pour les années suivantes, le retard d’installation est à relever. Les causes ont été identifiées mais une analyse fine des motivations devra démontrer l’intérêt de ce dispositif qui, a priori, paraît utile.

L'attention doit être attirée sur :

  • L'effet "d'aubaine" : un étudiant ayant choisi dès le début de ses études une spécialité et une zone sous-dense qui s'avéreraient pour lui attractives, a tout intérêt à signer un CESP ;
  • L'effet "d'opportunité" : par exemple, si un étudiant souhaite se spécialiser en ophtalmologie dont le classement des ECN est très sélectif alors que, sur la liste CESP, le rang de classement général ne s'applique pas, il est donc plus aisé d'obtenir cette spécialité. Les ARS favorisent la médecine générale, non concernée par cet effet.

La coexistence avec d'autres mécanismes

Ce dispositif est intéressant et complémentaire aux autres mécanismes favorisant une installation en zones sous-denses.

Dans la future loi « Santé 2022 », la procédure d’autorisation d’exercice par concours, destinée aux praticiens à diplôme  hors union européenne, devrait bénéficier d’une liste de postes proposée par les ARS et d’un choix en fonction du rang de classement au concours.

Dans le fond, cette procédure serait similaire au dispositif relatif aux CESP.