Médecine de ville et hôpital : regards croisés sur l’ambulatoire

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Médecine de ville et hôpital : regards croisés sur l’ambulatoire

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Centrée sur le patient, la chirurgie ambulatoire correspond à une hospitalisation n’excédant pas 12 heures, donc sans nuitée d’hébergement. De plus en plus d’actes chirurgicaux sont ainsi pratiqués, dans des conditions techniques très précises, nécessitant notamment le recours à un bloc opératoire, à une salle de réveil mais autorisant, sauf complication, la sortie du patient le jour même. Si ce type de prise en charge est indiscutablement vertueux et porteur d’espoirs, son développement en France reste inférieur à celui constaté chez nos voisins européens avec, en outre, de grandes disparités régionales mais aussi selon le type de chirurgie pratiquée ou la spécialité concernée.

  • Médecin spécialiste
  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Infirmier
Auteur : Thierry HOUSELSTEIN, Germain DECROIX, Sabrina BIENDINE / MAJ : 27/03/2019

La chirurgie ambulatoire : une pratique en plein essor

Depuis quelques années, les pouvoirs publics se sont emparés du sujet, œuvrant ainsi dans le sens du fameux « virage ambulatoire ». Différentes mesures ont été instaurées afin de développer la chirurgie ambulatoire, notamment afin d’accroître le déploiement de cette pratique au sein de chaque établissement de santé. A l’occasion du Salon de la Santé et de l’Autonomie 2015, la DGOS a dévoilé les six axes de ce « virage ambulatoire » prévu dans la stratégie nationale de santé. Plus récemment, les objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020 ont été précisés dans une instruction de la DGOS ; l’élément marquant étant d’atteindre un taux global national de chirurgie ambulatoire de 66,2 % d’ici à 2020.

MACSF – Le Sou Médical, conscient des évolutions accompagnant ce « virage ambulatoire » pour ses sociétaires, notamment quant à la responsabilité des différents intervenants, s’est également saisi de ce sujet et a organisé une table ronde lors de ce salon, permettant notamment de mieux appréhender le rôle du médecin généraliste dans le cadre de la prise en charge ambulatoire. Réunissant le Professeur VONS, chirurgien et présidente de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA), le Professeur DRUAIS, président du Collège de la Médecine Générale, et le Docteur CAUTERMAN, conseiller médical de la Fédération Hospitalière de France, ces échanges, animés par le Docteur HOUSELSTEIN, ont permis de mieux cerner les évolutions en cours et à venir, et de mieux s’y préparer. Ils ont également fait émerger un certain nombre de questions quant aux partenariats possibles entre la médecine de ville et l’hôpital pour optimiser la prise en charge des patients.

Quelle est la part de l'ambulatoire en France?

  • Thierry HOUSELSTEIN : L’ambulatoire connaît un essor important depuis plusieurs années, porté notamment par les pouvoirs publics, de plus en plus favorables à ce mode de prise en charge et aux économies potentielles qu’il représente. Professeur VONS, où en est la prise en charge des patients en ambulatoire dans votre spécialité ?

Professeur VONS : La part de l’ambulatoire en France représentait près de 45 % en 2014 et connaît une progression d’environ 2 % par an en moyenne, en ligne avec les objectifs de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins), qui sont d’atteindre 50 % en 2016 et 60 % d’ici à 2020. Face à ce développement, je pense que la priorité est de consolider la formation des personnels de santé, c’est-à-dire à la fois des médecins anesthésistes, des chirurgiens et du personnel soignant intervenant à l’intérieur comme à l’extérieur des unités de chirurgie ambulatoire, de sorte que cette progression se fasse dans de bonnes conditions et dans le respect de la sécurité des patients. D’après l’AFCA, les incitations en faveur du développement de l’ambulatoire sont nombreuses et la part de ce type de prise en charge ne cesse d’augmenter, mais la qualité, la sécurité des soins et le suivi du patient devraient, parallèlement, faire l’objet d’évaluations systématiques. C’est un point essentiel qui manque encore aujourd’hui.

  • TH : La sécurité des patients nous intéresse évidemment au premier chef. Quel est le point de vue des établissements hospitaliers publics sur le développement de l’ambulatoire ? La dynamique observée est-elle la même ? Avez-vous constaté des freins dans ce développement ou existe-t-il au contraire des leviers particuliers pour atteindre les objectifs fixés par la DGOS pour 2016 ?

Docteur CAUTERMAN : Le Professeur VONS a parlé de quasiment 45 % d’ambulatoire pour les établissements de soins à l’échelle nationale. La part de l’ambulatoire dans les établissements publics hospitaliers se situe un peu en-deçà mais s’inscrit néanmoins dans une dynamique de forte progression. Nous comptons quasiment un millier d’établissements publics autorisés à pratiquer la chirurgie ambulatoire. Ce nombre masque toutefois des disparités entre des établissements en avance et d’autres clairement plus en retard sur le sujet. Les établissements présentant une grande variété de spécialités affichent une part de chirurgie ambulatoire supérieure à 50 %.

Ces disparités montrent qu’il existe une marge de progression et que nous pouvons amener les établissements retardataires à intégrer progressivement ces pratiques. Cela révèle aussi une maturité différente d’un établissement à l’autre dans ce domaine. Certains, au stade de la simple « conviction », commencent seulement à apprécier le potentiel de l’ambulatoire et à en mesurer les apports. D’autres, au stade de la conviction « acquise », sont en train de s’approprier l’organisation et les méthodes inhérentes à l’ambulatoire. Nous voyons des établissements qui, aujourd’hui, sont clairement pénalisés par leurs infrastructures. C’est un vrai problème. D’autres enfin se heurtent à des problématiques proches de celle que vous avez soulevée : comment travailler davantage avec la médecine de ville et prendre en charge les patients, notamment les plus lourds, en toute sécurité ?

Quel est le point de vue du médecin traitant amené à assurer le suivi de ces patients ?

Professeur DRUAIS : Trois éléments doivent, à mon sens, être pris en considération dans la fonction du médecin traitant.

  1. L’élection du patient à la chirurgie ambulatoire. Si nous réalisons un travail préalable sur la pertinence des choix et la qualité de soin que l’on peut retirer d’une approche ambulatoire, ce travail aidera probablement les établissements à prendre en charge des patients en connaissance de cause, en synergie avec le médecin traitant et les « correspondants » chirurgiens qui pratiquent ces actes. A cet égard, les échanges que nous pouvons avoir avec ces correspondants sont déterminants pour l’évolution de la prise en charge des patients en ambulatoire.
  2. Le fait que le patient est « acteur » et la prise en compte du « diagnostic domiciliaire », c’est-à-dire de la potentialité de l’entourage à favoriser le retour du patient à domicile. Ce champ psycho-social ne doit pas être négligé.
  3. La mise au point d’outils d’échanges et de communication de base, que les professionnels de santé mais aussi les patients, doivent encore s’approprier.

J’espère que cette évolution amènera les pouvoirs publics à réfléchir davantage à une organisation plus structurée des soins et à envisager différemment le parcours du patient.

Professeur VONS : Sans ces éléments il serait impropre de parler de partenariat entre médecine de ville et hôpital. Ce partenariat se noue plutôt en phase préopératoire et peut nous aider à ne pas commettre l’erreur d’élire à la chirurgie ambulatoire un patient qui serait incapable de se prendre en charge et d’identifier des signes d’alerte post-opératoires une fois sorti de l’hôpital. Nous voyons les patients durant un court laps de temps, et il n’est pas certain, dans le cadre des consultations qui précèdent l’intervention, que nous soyons à même de détecter cette incapacité. Le médecin traitant peut donc nous aider à prendre en charge ces patients et contribuer à leur « éducation » s’agissant des symptômes d’alerte qu’ils peuvent présenter, mais aussi des symptômes « habituels », qui peuvent parfois les inquiéter.

Nous vivons encore les prémisses de cette évolution. Le médecin traitant lui-même va devoir apprendre à distinguer les signaux d’alerte des symptômes qui surviennent habituellement après telle ou telle intervention (modification de la couleur des testicules et du volume de la verge après une cure de hernie par exemple). Ces symptômes, qui survenaient auparavant à l’hôpital et pour lesquels le patient pouvait solliciter directement le personnel soignant, devront désormais être appréhendés différemment, à l’extérieur de l’hôpital. Nous devons donc prévenir le patient de ces symptômes potentiels et de leur caractère bénin ou non (par le biais d’un écrit ou éventuellement d’une courte vidéo). Le médecin traitant doit aussi en être informé et participer à la diffusion de cette information. Ensemble, nous devons éviter que le patient ne vienne consulter aux urgences en pleine nuit, pétri d’inquiétude. Car lorsque cette information a été faite, les cas de réelles complications sont rarissimes.

A une époque, les médecins traitants étaient plutôt réticents à la chirurgie ambulatoire et la déconseillaient parfois à leurs patients. Ce constat appartient-il désormais au passé ou ce phénomène persiste-t-il ?

Professeur DRUAIS : On dénombre aujourd’hui 48 000 médecins généralistes en exercice. On ne peut éviter qu’un certain nombre d’entre eux soit réticent à ces évolutions. Une partie des médecins de « l’ancienne génération » va devoir effectivement s’approprier ces nouveaux outils et ces exigences. Les changements culturels et de comportements ne se font pas en un jour. L’appropriation de nouveaux concepts, ou encore le vécu d’un certain nombre d’échecs, peuvent constituer des freins. Mais de fait, le corps des médecins généralistes dans son ensemble, et en particulier la jeune génération, doivent être sensibilisés à ces évolutions. Nous devons anticiper, lors de la formation dans le cadre du DES de médecine générale, les éléments concernant la gestion d’un patient dans les jours suivant sa sortie d’une chirurgie ambulatoire, sans négliger la dimension cognitive qui s’y rattache (connaissance des problématiques nouvelles ou non familières qui peuvent se présenter). Je pense que ce champ sera vite approprié par nos internes qui seront passés dans les unités de chirurgie ambulatoire au sein des établissements. Il y a là une connivence forte ainsi qu’une culture amenée à se constituer et se transmettre d’elle-même.

Par ailleurs, le retour à domicile d’un patient le plus rapide possible est toujours bénéfique, tant sur le plan psychologique, que médical et économique. Bien évidemment le métier de médecin généraliste est en train de changer. C’est un métier ayant trait à la fois à la pose d’un diagnostic, à l’accompagnement du patient et à l’organisation des soins. Ce que je revendique – et qui n’est pas encore acquis sur le plan politique – est la définition du rôle et des responsabilités de chacun dans une organisation structurée des soins. Aujourd’hui cette répartition est très confuse et les médecins ont une certaine crainte car rien n’est structuré pour qu’ils disposent à la fois des outils et du temps nécessaires. Depuis plusieurs années, nous demandons que le patient quitte l’hôpital en fin de matinée ou, au plus tard, à midi, de manière à ce que nous ayons le temps d’intervenir l’après-midi si besoin. Or, le plus souvent, les patients quittent l’hôpital en fin d’après-midi voire en début de soirée, c’est-à-dire à un moment où nous risquons d’être le moins disponibles. Par ailleurs, une sortie à midi permettrait d’éviter que les services d’urgences ne cherchent des lits disponibles en plein après-midi parce que certains patients n’ont pas quitté l’hôpital assez tôt. Nous devrions être capables, sur la base de ce simple modèle, d’organiser un parcours de soins plus structuré. Ce manque de cohérence et de coordination est d’autant plus regrettable qu’il y va de l’intérêt des uns et des autres. A cet égard, la chirurgie ambulatoire pourrait constituer un modèle de développement pour une plus grande pertinence des soins. Tout l’enjeu est de replacer l’hôpital au cœur du parcours de soins.

Professeur VONS : L’hôpital sera dans le parcours de soins, mais pour une infime partie d’ordre technique, et pour une durée n’excédant pas douze heures. Le reste sera effectué à l’extérieur. Il faudra donc ensuite repenser la rémunération de la prise en charge à réaliser.

Comment s’effectue la coordination entre le chirurgien, l’établissement et le médecin traitant ? Le chirurgien remet-il un document formalisé à son patient, que celui-ci peut ensuite présenter à son médecin traitant ?

Professeur VONS : Des recommandations ont été émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour que le patient dispose d’un passeport, sur lequel figurent les coordonnées téléphoniques des personnes joignables pendant la première nuit suivant sa sortie de l’hôpital. En pratique, il est exceptionnel que ces personnes soient appelées par les patients. Il est cependant arrivé que les numéros en question n’aient pas été communiqués alors que le patient en avait besoin. Cela signifie que cette pratique n’est pas encore bien ancrée.

Outre ces numéros de téléphone, le dossier doit comporter le compte-rendu opératoire et l’ordonnance du traitement postopératoire le cas échéant. J’ai eu la chance de passer deux jours au sein d’une unité de chirurgie ambulatoire en Angleterre. Un formulaire à l’attention du patient était joint à l’ordonnance pour expliquer le rôle et les effets de tel médicament, ainsi que ses éventuelles interactions avec d’autres antalgiques. Ce document écrit est très précieux pour le patient.

Je crois que nous avons beaucoup à apprendre de nos voisins européens, avec lesquels nous avons trop peu d’échanges. Certains de ces pays ont plusieurs années d’avance sur nous, concernant par exemple la personne accompagnant le patient la première nuit suivant sa sortie. Le Danemark l’a supprimée et plusieurs pays ont jugé que cette présence n’était pas toujours nécessaire. D’après les recommandations françaises, le patient n’a pas toujours besoin d’un accompagnant. Dans les faits néanmoins, un nombre important de patients restent à l’hôpital la première nuit suivant leur intervention faute d’une personne pour les accompagner à leur sortie, alors qu’ils ont subi une opération qui leur permettrait, en théorie, de rentrer chez eux rapidement (opération d’un canal carpien ou ablation de hernie inguinale par exemple). La question de l’accompagnant se pose donc avec d’autant plus d’acuité que des projets de construction d’hôtels hospitaliers commencent à essaimer un peu partout.

Comment la sortie des patients s’organise-t-elle?

  • Au niveau des établissements

Docteur CAUTERMAN : Il existe différents modèles possibles : les coordonnées téléphoniques communiquées au patient peuvent être celles du chirurgien qui a pratiqué l’intervention, du chirurgien de garde ou de l’interne de garde, ou encore celles des urgences. Le second élément important, c’est que l’interlocuteur ciblé au sein de l’établissement ait également accès à cette information. Nous avons assisté à des retours de patients aux urgences, dont le dossier médical n’était pas disponible, ou dont l’urgentiste n’avait pas connaissance. Les choses néanmoins se normalisent progressivement. En principe, l’urgentiste dispose désormais de la liste des patients du jour et peut, par conséquent, accéder à leur dossier. Il n’en reste pas moins essentiel d’informer correctement non seulement le patient, mais aussi l’équipe médicale à même de le prendre en charge.

  • Pour le médecin traitant

Professeur DRUAIS : Les études anglo-saxonnes le montrent, et je le constate régulièrement dans ma pratique et les échanges que je peux avoir sur ce sujet : le premier motif pour lequel nous sommes sollicités par téléphone par les patients concerne la gestion de la douleur. Une fois que l’on a intégré cette donnée et que l’on s’est bien mis d’accord avec le patient sur ce point, nous pouvons différer, voire éviter un déplacement même si la réaction des patients face à leur douleur n’est pas toujours prévisible.

Par ailleurs, le rôle du médecin traitant consiste à rassurer le patient et à lui confirmer un point à propos duquel il aurait un doute. Ce n’est pas parce le chirurgien lui aura indiqué que tel ou tel signe est normal que le patient n’aura aucune inquiétude. A cet égard, la responsabilité du médecin traitant me paraît pleinement intégrée : il peut décider de se déplacer pour confirmer de visu qu’une évolution est normale et que l’état du patient se normalisera sous 24 à 48 heures, ou détecter au contraire une éventuelle anomalie. Cette responsabilité me paraît d’autant plus prégnante que nous avons une obligation de suivi des patients qui nous sont confiés par un chirurgien correspondant dans le cadre d’un retour à domicile après une chirurgie ambulatoire. Nous devons donc être disponibles pour le patient, ce qui ne signifie pas que cette disponibilité passera nécessairement par nous. La permanence des soins peut aussi être une solution.

Qu’en est-il du patient, qui, bien évidemment, a des attentes fortes, notamment en ce qui concerne son temps d’hospitalisation ?

Professeur VONS : Le patient attend effectivement de pouvoir regagner son propre lit et son environnement familial immédiat le plus rapidement possible, mais pas seulement. Une étude a été conduite sur ce point, sur la base d’un questionnaire de satisfaction remis aux patients lors de leur sortie. La convivialité et l’attention portées à la douleur et aux évanouissements ressortent comme les attentes les plus fréquemment exprimées. Par exemple, on aurait pu penser que les femmes traitées pour un cancer du sein en ambulatoire seraient réticentes à regagner leur domicile parce qu’elles auraient besoin d’être rassurées dans un environnement hospitalier. Or l’étude a montré qu’elles préféraient être chez elles, avec leur famille, que cela dédramatisait l’acte de soin et qu’elles étaient beaucoup moins anxieuses à l’idée d’une opération en ambulatoire. Il y a donc un réel bénéfice, psychologique et médical, contribuant au confort du patient.

Docteur CAUTERMAN : Sans doute les patients attendent-ils aussi que leur intimité et la confidentialité des informations les concernant soient respectées. L’ambulatoire implique de travailler dans des unités davantage ouvertes. Je pense qu’il existe des architectures et des équipements permettant d’optimiser la gestion des flux, tout en préservant un espace confidentiel et l’intimité de chacun. Il me semble également important de ne pas donner au patient le sentiment d’être « expédié ». Le rythme imposé aux équipes médicales, qui prend parfois des allures de « course contre la montre », ne doit pas être ressenti comme tel par les patients.

Ces éléments sont-ils pris en considération dans les projets des nouveaux établissements ? Comment la FHF envisage-t-elle cet aspect, sachant que l’ambulatoire est associé à une certaine rapidité.

Docteur CAUTERMAN : La chirurgie ambulatoire n’est pas seulement une question de conviction, d’organisation ou de pratique médicale. Elle soulève aussi un problème d’investissement. A cet égard, l’obsession économique des pouvoirs publics concernant la chirurgie ambulatoire doit être considérée à l’aune des autres enjeux que nous rencontrons, d’un point de vue stratégique pour la chirurgie de manière générale, mais aussi en termes d’investissements. La chirurgie ambulatoire concerne aujourd’hui environ 30 % des interventions réalisées dans nos établissements. Si nous devons atteindre les objectifs fixés par les pouvoirs publics, guidés par des impératifs financiers, cela aura clairement un impact sur notre outil de travail. Les structures ne pourront pas rester les mêmes et cela pose forcément la question des investissements à réaliser. Aujourd’hui nous avons déjà du mal à renouveler certains équipements. Comment, dans ce contexte, pourrons-nous dégager des marges de manœuvre supplémentaires ? Cela pose aussi la question de savoir si nous pouvons pratiquer la chirurgie ambulatoire dans tous les établissements et quelle stratégie nous devons adopter.

Professeur DRUAIS : Je voudrais en revenir au patient, dont la préoccupation première, en cas d’opération, est de savoir combien de temps il sera hospitalisé et de limiter au maximum ce temps d’hospitalisation. La chirurgie ambulatoire implique d’accorder une place plus importante au protocole. Les patients le perçoivent très bien. J’apprécie que la FHF parle de confidentialité, cela montre que d’énormes progrès ont été accomplis sur ce plan, car pour certains patients, le respect de cette intimité est fondamental et doit être mieux « implémenté » dans la logique des soignants et des médecins. Nous soignons avant tout des êtres humains, avec leurs angoisses, et ne traitons pas uniquement des « cas médicaux ».

Ces éléments doivent être intégrés à la réflexion relative à l’organisation des soins en ambulatoire. Quoi qu’il en soit, les patients seront de plus en plus demandeurs de raccourcir leur temps d’hospitalisation. C’est une exigence de plus en plus forte qu’il faut prendre en compte. Cet empressement nécessite de leur délivrer une information complète, notamment dans le cas de certaines interventions (pose de stents pour un problème cardiaque par exemple). Dans certaines situations, plus le temps d’hospitalisation est court, plus l’importance du geste effectué auprès du patient est minimisée. C’est sur ce point qu’il faudra être vigilant à l’avenir : les comportements induits par le temps d’hospitalisation, qui font qu’aujourd’hui, structurellement, « plus c’est court, moins c’est grave ».

Sur le plan technique, on constate que des interventions de plus en plus complexes sont maintenant pratiquées en ambulatoire. Y a-t-il toutefois des limites pour s’accorder pour une sortie des patients à 17 ou 18 heures ?

Professeur VONS : Oui. Le séjour du patient est de toute façon de 12 heures maximum, mais la durée d’ouverture de l’unité de chirurgie ambulatoire, elle, n’est pas la même… Vous soulevez là une question délicate. L’évolution des procédés chirurgicaux (cœlioscopie par exemple) permet de réaliser désormais des interventions extrêmement complexes de façon moins invasive, donnant l’impression que l’on accomplit des actes de moins en moins lourds de plus en plus rapidement. L’ensemble des techniques chirurgicales évolue vers des procédés moins invasifs et globalement nous allons parvenir à réaliser énormément d’actes en ambulatoire. Le patient lui-même sera également déterminant à l’avenir dans le développement de l’ambulatoire.

Nous avons assisté, ces deux dernières années en France, à de nombreuses « premières » – poses de prothèse totale de hanche ou de genou, « sleeve gastrectomie », pose de bypass – réalisées en ambulatoire, dans le cadre d’une réflexion approfondie et la mise en place de protocoles précis. Si le patient est suffisamment en forme pour regagner son domicile le soir même, sans nausée ni douleur, et que toutes les conditions sont mises en place pour assurer une bonne gestion des risques et pouvoir détecter d’éventuelles complications rapidement, pourquoi le garder hospitalisé ? L’objectif n’est pas de « lâcher » le patient dans la nature le soir même, mais bien de créer une autre manière de le prendre en charge.

Au CHU d’Amiens par exemple, un protocole a été mis en place permettant de prévenir l’apparition de fistules dans le cadre des interventions pour obésité morbide (gastrectomies). Une consultation systématique est programmée le 4ème jour suivant l’intervention, jour de potentielle survenance de cette fistule. Les patients présentant des résultats d’analyse anormaux passent ensuite un scanner et sont réopérés s’ils présentent des signes de fistule. Un suivi rigoureux est ainsi assuré. Depuis la mise en place de ce protocole en 2010, toutes les fistules post-opératoires ont pu être détectées à temps grâce à cette « barrière de sécurité ». Nous sommes donc capables de mettre en œuvre ces protocoles et de garantir la sécurité du patient sans le garder à l’hôpital. Il nous revient d’apprendre à gérer ces risques pour toutes les interventions que nous pratiquons, pour pouvoir identifier suffisamment tôt une éventuelle complication.

Docteur CAUTERMAN : Il arrive cependant que nous fassions venir les patients quelques jours avant l’intervention et que nous les gardions quelques jours après. Le patient n’est pas uniquement un cas chirurgical « figé ». C’est aussi un cas médical, pouvant présenter des pathologies associées, impliquant la prise de traitements, nécessitant pour certains d’être interrompus pour l’intervention puis repris et équilibrés ensuite (traitement anticoagulant notamment). C’est aussi ce suivi que l’on peut davantage assurer en ville, sous réserve d’un protocole suffisamment rigoureux. J’ai l’impression que non seulement ces protocoles sont encore trop peu formalisés mais que les recommandations changent rapidement. Quoi qu’il en soit, l’ambulatoire exige un suivi qui doit s’adapter à la relation patient-soignant et à la spécificité de chaque cas.

Professeur VONS : Tout cela est source de travail supplémentaire. Or si en hospitalisation conventionnelle, la rémunération peut doubler voire tripler, la rémunération en ambulatoire, elle, demeure toujours identique. Voilà aussi la raison pour laquelle les patients sont maintenus dans les parcours conventionnels. L’AFCA envisage de proposer des niveaux de rémunération différents, ce qui implique de ne plus rémunérer uniquement le séjour en ambulatoire mais le parcours de soins du patient dans son ensemble. Cela suppose de mener une réflexion nouvelle, dans la perspective des expériences conduites en Angleterre : en cas de complication, un praticien peut voir sa responsabilité engagée et être sanctionné financièrement, ce qui participe de la diffusion des bonnes pratiques.

Professeur DRUAIS : C’est un point important en effet. Dans le système de soins européen actuel, les médecins généralistes sont des médecins libéraux, rémunérés à l’acte. Nous sommes dans une situation de surmenage de ces médecins, qui estiment pouvoir exercer correctement leur métier à une moyenne de vingt actes par jour. Or ils sont soumis à une course à l’acte, contraire à cette préconisation. Ils peuvent difficilement refuser une prise en charge dans les régions qui manquent de médecins. Ce constat implique une réflexion de l’ensemble des professionnels intégrés au parcours de soins, dont ceux concernés par l’hospitalisation du patient, qui demeure un moment majeur, fût-elle de courte durée.

Il y a quelques mois, j’ai remis un rapport à la ministre de la santé sur la place de la médecine générale dans le système de santé et le projet de loi de santé. Dans le cadre de cette réflexion, j’ai préconisé la création de « forfaits-structure » et de « forfaits-parcours ». Le médecin généraliste est tenu de prendre en charge 60 à 70 % des patients chroniques. Pour tout ce qui nécessite une coordination et un suivi, il est à la fois un référent et celui qui va orienter ou réorienter le patient au bon endroit, parce que cela représente un gain de temps, de qualité, de pertinence des soins et de rentabilité économique. Il faut que ces « forfaits-parcours » soient correctement définis par rapport aux objectifs attendus. Ils pourraient notamment éviter les questionnements, en cas d’intervention, sur la rémunération ou non de ce temps supplémentaire accordé par les médecins.

Rappelons qu’aujourd’hui le temps non rémunéré dans l’activité du médecin généraliste (temps social, médical, administratif…) est considérable. Face aux problématiques locales de santé à gérer, les équipes qui seront les mieux à même de faire de la chirurgie ambulatoire vont « tirer » les médecins traitants vers le haut et les inciter à s’investir de plus en plus dans la qualité des soins.

Tout cela implique que l’Etat y mette les moyens nécessaires. Il y a sans doute quelques murs à abattre dans ce domaine. A mon sens, et c’est aussi la position du Collège de Médecine Générale, l’avenir réside dans le regroupement de professionnels de santé travaillant en synergie dans des pôles de santé et constituant autant de vecteurs importants dans le suivi des patients. La prise en charge des patients doit également tenir compte de la structure d’accueil. Le cadre dans lequel il nous sera proposé de travailler, les outils à construire, et les modalités de gestion décidées par l’Etat pour optimiser les coûts tout en rémunérant les médecins à leur juste valeur seront autant d’éléments déterminants à l’avenir pour la chirurgie ambulatoire, les établissements de soins et les médecins généralistes.

Quid des hôtels à l'hôpital?

Professeur VONS : Nous regrettons que ce projet, qui ne présente aucun intérêt à nos yeux, soit financé par la DGOS. Il est possible qu’à certains moments, nous ayons besoin que des patients isolés ou résidant loin de l’hôpital puissent être ponctuellement hébergés dans une chambre d’hôtel la première nuit suivant leur sortie. Mais nous ne sommes pas favorables à ce type de projet et nous savons du reste que les partisans de la construction d’hôtels hospitaliers sont des praticiens plutôt opposés à la chirurgie ambulatoire. C’est davantage une manière, dans ce cas, d’éviter tous les critères de qualité et de faire sortir rapidement des patients qui ne réunissent pas toujours toutes les conditions pour cela. Nous sommes donc très inquiets de cette tendance, qui répond selon nous à une logique purement économique et peut constituer une réelle menace pour la chirurgie ambulatoire en France. Qui sera responsable des patients dans ces hôtels, notamment en cas d’incident ? Est-ce le chirurgien qui aura autorisé leur sortie et leur hébergement à l’hôtel ? Cet hébergement sera-t-il considéré de la même façon qu’un retour à domicile ? La sortie du patient de l’hôtel fera-t-elle l’objet d’une signature ? Comment la durée d’hébergement sera-t-elle déterminée ? Les interrogations sont multiples et il existe un flou juridique important autour de ces questions. Ce n’est pas ainsi que le retour à domicile doit être pensé. Si l’on veut supprimer des lits et permettre aux patients de rentrer chez eux, la construction d’hôtels hospitaliers de l’autre côté de la rue n’est pas la solution et semble peu pertinente, notamment dans des villes comme Paris.

Docteur CAUTERMAN : La FHF, pour sa part, a soutenu cette idée avec une vision un peu différente. Il ne s’agit pas d’associer hôtel hospitalier et chirurgie ambulatoire, et l’objectif n’est pas que l’un supporte l’autre. Nous pensons d’une part qu’il est compliqué de devoir optimiser à la fois nos plateaux techniques et nos lits d’hôpitaux. Il arrive un moment où cela devient antinomique. Nous avons une opportunité de relâcher la pression qui pèse actuellement sur les hébergements. Nous pensons d’autre part que l’hôtellerie est un métier qui, envisagé différemment, peut présenter une complémentarité intéressante avec la chirurgie ambulatoire. Si nous faisons la promotion du « patient debout », celui-ci doit pouvoir se déplacer librement et ne pas être tenu de rester dans sa chambre allongé toute la journée.

Par ailleurs, nous devons trouver des concepts innovants pour pouvoir absorber les pics d’activité auxquels nous sommes confrontés régulièrement – l’épidémie de grippe de l’hiver dernier l’a encore montré. A cet égard, disposer d’une capacité hôtelière peut être intéressant. C’est pourquoi nous sommes partie prenante de cette expérimentation.

Professeur DRUAIS : Je ne vois pas la place du médecin traitant dans ce dispositif, ni l’intérêt d’héberger un patient dans un hôtel à proximité sans aucune infrastructure permettant de garantir sa sécurité. Autant lui permettre de regagner son domicile le plus tôt possible et mettre à sa disposition une infrastructure territoriale et médicale qui permette d’assurer un suivi postopératoire de qualité.

Questions de la salle

  • Sabrina BOUHROUM, responsable de la coordination au centre de cancérologie du Val d’Oise : Vous avez parlé du chirurgien et du patient dans la prise de décision concernant le recours ou non à une chirurgie ambulatoire. Cette décision est-elle prise en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) ou uniquement entre vous et le patient ?

Professeur VONS : Cette décision n’entre pas dans le cadre d’une RCP dans la mesure où elle ne s’inscrit pas dans un projet thérapeutique. Elle ne concerne pas un traitement mais un mode de prise en charge. Plusieurs instances sont attachées au fait de soumettre la possibilité d’une chirurgie ambulatoire au patient, qui est libre de choisir cette option ou non. Personnellement je ne lui laisse pas ce choix. Je lui propose le meilleur traitement possible, qui présente le moins de risques de complications. Si le patient n’est pas d’accord, nous mettons en avant que c’est la meilleure prise en charge que nous ayons à lui proposer et nous l’invitons à se faire opérer ailleurs s’il persiste dans son refus.

  • Sabrina BOUROUM : Vous avez évoqué la difficulté que peut présenter cette décision par rapport au profil et au comportement du patient.

Professeur VONS : Si j’ai un doute quant à sa capacité à se prendre en charge, je prends en compte cet élément dans mes préconisations. A la différence de la chirurgie conventionnelle, l’ambulatoire nous oblige à tenir compte de l’environnement et de l’installation du patient à domicile, à connaître certains éléments de sa vie. Nous pouvons contacter son médecin traitant pour avoir davantage d’informations et nous aurons quoi qu’il en soit un entretien plus approfondi avec lui.

  • Sabrina BOUROUM : Si un patient ne se sent pas bien une fois rentré chez lui après une intervention en ambulatoire et décide d’appeler les secours, il peut être conduit dans un hôpital autre que celui dans lequel il s’est fait opérer. Qu’en est-il alors ?

Professeur VONS : Ce cas de figure n’a pas lieu d’être en principe. La plupart des unités de chirurgie ambulatoire mettent en place une triple consultation : une consultation avec le chirurgien, une autre avec l’anesthésiste et une troisième avec l’infirmière. Le patient est renvoyé chez lui, le cas échéant, avec toutes les explications nécessaires et les coordonnées téléphoniques dont il peut avoir besoin. Les appels ou les sollicitations de ce type sont le fait de patients inquiets ou angoissés. Les secours seront d’ailleurs à même, la plupart du temps, de le rassurer. Les cas de complications réelles sont rarissimes et sont imputables à des raisons précises. Les symptômes tels que les légers gonflements ou les irritations sont normaux après une intervention et ces éléments font partie de l’information à délivrer au patient pour qu’il ne s’alarme pas inutilement.

Pour aller plus loin

  • Recommandations de la HAS

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2020011/fr/prise-en-charge-en-chirurgie-ambulatoire

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-03/grille_patient_traceur_chir_ambu.pdf

  • A lire aussi

Revue de questions : Parcours de soins, transitions Ville/Hôpital

Rapport d’orientation de la HAS (Juin 2013) – Des recommandations nourries par les expériences à l’étranger pour adapter la tarification dans les établissements

Ce rapport montre que la tarification identique a contribué au développement de la chirurgie ambulatoire. Néanmoins la part attribuable aux incitations tarifaires reste difficilement mesurable. Le rapport pointe par ailleurs les limites d’une telle mesure (manque de lisibilité, non prise en compte du critère d’efficience dans le calcul des coûts). Pour les dépasser, la Haute Autorité de Santé recommande notamment :

  • l’accompagnement des mesures tarifaires par d’autres types de mesures hors tarification à l’activité (plan d’investissement, de formation par exemple) ;
  • la maîtrise dans l’évolution des tarifs et l’amélioration de la lisibilité des incitations ;
  • la déclinaison du taux national cible de 50 % de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2016 en un taux par procédure.

Elle recommande également d’expérimenter des modèles tarifaires développés au Royaume-Uni (tarification à la meilleure pratique) et aux États-Unis (tarification à l’épisode de soins et tarifs différenciés pour les centres indépendants) visant à encourager les pratiques efficientes.

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