Le développement professionnel continu

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Le développement professionnel continu (DPC) : pour une éthique des pratiques

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La prise en charge du patient selon les données actualisées de la science médicale est un impératif. L’obsolescence des connaissances est une réalité, soit continue et progressive, soit brutale car liée à une révolution diagnostique, technique ou thérapeutique. La compétence est donc fragile, remise en cause par l’évolution des connaissances, ou par une pratique déficiente.

Pour faire face à cette obsolescence, le Code de déontologie (art. R.4127-11 du CSP) dispose que "Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de Développement Professionnel Continu (DPC)".

Le DPC, prévu par l'article L.4021-1 du CSP, est une démarche qui a pour objectif le "maintien et l’actualisation des connaissances, des compétences ainsi que l’amélioration des pratiques" selon un principe de réflexivité.

Auteur : Dominique BERTRAND - Professeur en santé publique - Université Paris VII et Dr Jean-Michel KLEIN - Président de la Commission scientifique indépendante de l'ANDPC, Président du CNP d'ORL - CMF / MAJ : 21/06/2019

Organisation du DPC

Principes

Le DPC est une obligation pour le praticien qui doit justifier de son accomplissement tous les trois ans. Actuellement se termine la période 2017-2019 ; une nouvelle séquence interviendra entre 2020 et 2022.

Types d’action de DPC

La HAS a établi des méthodes devant être suivies par le praticien pour accomplir ses obligations de DPC. On distingue plusieurs catégories d’actions :

  1. Les actions de formation qui ont pour but l’acquisition ou la mise à jour de connaissances. Parmi elles, on retrouve les actions diplômantes (master, DU…), les formations présentielles (congrès, séminaires, séances de simulation), les formations individuelles (e-learning, revue bibliographique, lectures médicales).
  2. Les actions relatives à la pratique médicale avec, d’une part, l’évaluation, l’amélioration des pratiques et, d’autre part, la gestion des risques. On retrouve dans cette catégorie les analyses de cas (revues de morbi-mortalité, groupes de pairs…), les analyses de pratique (patient traceur…), les analyses d’événements indésirables, le suivi d’indicateurs qualité et de sécurité des soins, ou encore la simulation en santé.

Les voies de validation du DPC

Concrètement, trois voies s’offrent au praticien pour valider son DPC. Il peut au choix :

  • s’engager dans une démarche d’accréditation (pour les pratiques à risque),
  • réaliser un parcours "libre" comprenant au moins deux actions de type distinct conformes aux recommandations méthodologiques de la HAS,
  • ou enfin suivre le parcours recommandé et conçu par le CNP de sa spécialité, respectant les orientations prioritaires triennales fixées par le Ministère de la Santé, par les CNP et par le service de santé des armées.

Définition et missions des Conseils Nationaux Professionnels (CNP)

Des conseils nationaux professionnels assurent pour chaque spécialité la représentation des praticiens, indépendamment de leur mode d’exercice.

Les CNP ont pour principales missions :

  • de participer à la définition des orientations prioritaires pluriannuelles de DPC (à côté des orientations nationales),
  • de construire le parcours pluriannuel de DPC de leur spécialité,
  • de proposer un document de traçabilité permettant à chaque professionnel de retracer les actions de DPC réalisées dans le cadre de son obligation triennale,
  • de réfléchir à une éventuelle évolution du dispositif aux côtés de l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu.

Rôle de l’agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC)

L’ANDPC est un groupement d’intérêt public crée par convention entre l’Etat et l’assurance maladie. L’agence a pour principales missions :

  • d’assurer le pilotage du dispositif de DPC des professionnels de santé (plus large donc que les seuls médecins) quels que soient leur statut ou leurs conditions d’exercice,
  • d’évaluer les organismes et structures qui souhaitent présenter des actions de DPC,
  • de contribuer au financement des actions prioritaires pour les médecins libéraux et salariés des centres de santé. Ces actions, après échantillonnage, sont évaluées par la Commission Scientifique Indépendante (CSI) de l’ANDPC. Le médecin doit, pour être indemnisé, créer un compte sur le site de l’ANDPC et bénéficie alors de 21 heures annuelles de formations financées.

Réflexions autour du dispositif de DPC

Quel financement ?

Actuellement, seuls les médecins libéraux et salariés dans des centres de santé peuvent participer à des actions de formations indemnisées. Les hospitaliers bénéficient d’autres formes de prise en charge.

Le financement même du DPC est variable et dépend du mode d’exercice. Il est déterminé pour les médecins libéraux dans le cadre d’accords conventionnels avec l’Assurance Maladie ou du Fonds d’Action Formation du Personnel Médical (FAF-PM).

Le FAF-PM a pour mission de gérer des fonds issus de diverses origines, destinés à la formation continue des médecins exerçant à titre libéral. Il est habilité pour mobiliser les fonds de la formation professionnelle continue collectés en début d'année par l'URSSAF. Le FAF-PM est exclusivement réservé aux médecins exerçant à titre libéral ou à leur remplaçant, qui se sont acquittés de la Cotisation pour la Formation Professionnelle (CFP) auprès de leur URSSAF.

Pour les salariés des centres de santé, il est assuré par un prélèvement dédié sur salaire. Enfin, pour les médecins hospitaliers, un prélèvement destiné à la formation permet de financer le dispositif sur la base de la masse salariale brute hors charge de 0,5 % pour les CHU et de 0,75 % pour les CH.

Les sommes destinées au financement des actions sont variables : près de 3 000 euros par an pour les libéraux, beaucoup moins pour les hospitaliers. Cette différence entre l’hôpital et le libéral provient peut-être de l’organisation plus facile et moins coûteuse d’actions appliquant de la même façon les recommandations de la HAS.

La durée des formations proposées par l’ANDPC est de 21 heures par an pour les libéraux. Les hospitaliers peuvent quant à eux bénéficier de 15 jours de formation par an, prévus dans leur statut.

Pour l’hôpital, la somme globale attribuée au DPC des médecins, pharmaciens, et odontologistes est répartie par une commission dédiée entre les différents praticiens. Cette somme, restreinte, doit être partagée entre tous les médecins faisant une demande de financement d’une action de formation. Un arbitrage est effectué en fonction du coût de l’action, de son intérêt et des crédits disponibles (des formations déjà financées).   

Actuellement, tous les médecins, aussi bien en libéral qu’à l’hôpital, participent au DPC sur une période triennale. L’ANDPC indique que le taux de participation augmente chaque année (29 642 inscrits en 2017 vs 32 420 en 2018) sans que l’ensemble des médecins ne participe au dispositif.

Quel choix de thématiques ?

Les orientations nationales, celles des CNP, permettent déjà un choix assez large d’actions de DPC. Les orientations proposées par les CNP correspondent à des thématiques ciblées, complémentaires des orientations nationales : l’évolution générale de la spécialité (innovations, progrès techniques), les urgences… de façon assez générale et ne se concentrent que rarement sur la prise en charge d’une pathologie déterminée. Chaque praticien peut ainsi trouver dans le libellé ce qui correspond à son exercice personnel. Peut-on envisager que chaque praticien ait connaissance des principales évolutions de sa spécialité, y compris de celles qui n’entrent pas dans sa pratique actuelle, de façon à ne pas faire perdre de chance au patient ? De plus, les connaissances connexes à son exercice personnel mais n’appartenant pas à sa propre spécialité peuvent être source d’une meilleure prise en charge globale d’une pathologie.

Les actions indemnisées sont actuellement presque toutes mono-professionnelles alors que, dans le même temps, les collaborations sont encouragées par l’Etat et cela à tous les niveaux : groupements hospitaliers de territoire, communautés pluri-professionnelles territoriales de santé... La collaboration à différents niveaux, où chaque professionnel apporte sa compétence, est nécessaire pour améliorer la prise en charge du patient. Peut-on envisager que le pluri-professionnel thématique soit priorisé pour répondre à ce mouvement de regroupement des professionnels de santé ?

Vers un élargissement des thématiques de DPC ?

L’objectif est de permettre de valoriser, pour chaque médecin, l’effort fait pour rester performant dans ses activités.

Comme indiqué précédemment, les thématiques actuelles sont proposées par les orientations nationales et celles établies par chaque CNP.

Mais est-on certain que d’autres formes de DPC ne seraient pas susceptibles d’apporter autant dans l’actualisation des connaissances, l’amélioration de son propre exercice et la diminution du risque de mauvaises pratiques ? L’Union Européenne des Médecins Spécialistes propose d’autres pistes de réflexion permettant de valider le DPC :

  • la publication de contenus scientifiques et éducatifs,
  • l’évaluation de contenus scientifiques et éducatifs, c’est-à-dire l’analyse de la pertinence du périmètre et des méthodes utilisées,
  • l’apprentissage par l’enseignement, c’est-à-dire une préparation rigoureuse permettant à la fois une compréhension parfaite par les apprenants en leur donnant les concepts éventuels sous tendus mais aussi la présentation de difficultés exceptionnelles et leur résolution,
  • le tutorat, utilisé notamment en médecine générale, permettant un enrichissement réciproque.

Le futur pourrait comprendre :

  • la participation active dans la création d’enseignements ou d’outils éducatifs en ligne,
  • la préparation de directives cliniques et documents de consensus,
  • l’évaluation de projets de recherche, de publications scientifiques,
  • la direction effective de thèse,
  • l’adhésion active à des sociétés savantes,
  • la mise en place d’un contrôle qualité dans une structure de soins,
  • la collaboration avec d’autres professionnels de santé,
  • l’évolution des pratiques par les technologies numériques...

Cet élargissement à d’autres modalités, plus axé enseignement-recherche, doit tenir compte du niveau de participation et être individualisé afin de retranscrire l’investissement réel du praticien. L’amélioration de la qualité des soins s'avère indispensable à un moment où le rapport de Jean-Marc Aubert "Modes de financement et de régulation" envisage des rémunérations à l’épisode de soins, sur des objectifs de qualité nécessitant l’adhésion de professionnels différents autour d’indicateurs qualité pour le suivi du patient.

Quelle traçabilité ?

L’ANDPC conserve les preuves des actions de DPC indemnisées dans "mon compte DPC" mais le périmètre de ce recueil ne correspond ni à la totalité des actions indemnisées entreprises par un médecin, ni au médecin hors champ des actions indemnisées, essentiellement les hospitaliers.

Deux problèmes se posent :

1) Le champ à retenir pour le DPC ?

Ce sont les CNP qui vont définir les actions composant le DPC indemnisé et le parcours professionnel pluriannuel d’amélioration des pratiques.

Ces actions devront être établies avec une certaine homogénéité d’exigence, de conception et de validation pour l’ensemble des spécialités, tout en permettant une certaine liberté dans des cas particuliers ou pour des spécialités très hétérogènes. Seuls les CNP sont en mesure de savoir quelles actions sont utiles à la validation du DPC de sa spécialité. Eux seuls sont également en mesure d'attester de la validité des actions et du parcours accomplis sur demande du professionnel de santé en secteur libéral et en établissement de santé.

Chaque médecin doit également effectuer un DPC conforme à son exercice.

Le rôle des CNP est de définir l’ensemble des actions pouvant être retenues dans le cadre actuel, imaginer celles qui pourront l’être dans un avenir proche et qui pourront être inscrites dans le document de traçabilité.

2) Qui héberge le document de traçabilité final ?

Il est personnel, actualisé par le professionnel de santé, comprenant les preuves des différentes actions définies par les textes règlementaires et les CNP.

L'article L.4021-5 du CSP précise que le document de traçabilité est établi par les CNP et mis à disposition des professionnels de santé, quel que soit leur statut ou leur mode d’exercice sur le site de l’ANDPC. Mais ce n’est pas le cas ; seules les formations indemnisées sont intégrées et seulement pour les libéraux et certains salariés.

Peut-on envisager alors que l’Ordre des médecins propose sur un site de compléter ce qui existe ? Chaque médecin, libéral, salarié ou hospitalier, pourrait alors remplir à titre personnel l’ensemble des éléments attestant de son engagement dans une démarche de DPC, au-delà des actions suivies dans le cadre du parcours financé.

Ainsi conçu, le DPC constitue la pierre angulaire de la formation tout au long de la vie professionnelle ponctuée des points d’étapes de la certification périodique. Il répond aux enjeux d’une politique nationale de santé solidaire, qualitative et humaniste. En stimulant l’évolution des connaissances et des pratiques, il garantira l’équité territoriale de la qualité des soins prodigués aux patients, tout en respectant la spécificité des pratiques de chaque professionnel de santé. En cela, il constitue un enjeu fondamental.

Textes :

  • Art L.4021-1 et suivants du Code la Santé Publique
  • Décret n° 2016-942 du 8 juillet 2016 relatif à l’organisation du développement professionnel continu des professionnels de santé
  • Décret n° 2019-17 du 9 janvier 2019 relatif aux missions, à la composition et au fonctionnement des Conseils nationaux professionnels des professions de santé
  • Arrêté du 8 décembre 2015 fixant la liste des orientations nationales du développement professionnel de santé pour les années 2016-2018
  • Arrêté du 28 juillet 2016 portant approbation de la modification de la convention constitutive du groupement d’intérêt public "Agence Nationale du Développement Professionnel Continu"