Libérer du temps médical...

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Libérer du temps médical... : le modèle outre-atlantique

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Libérer du temps médical... même si cette phrase-titre a été répétée ces toutes dernières années sur un mode plutôt incantatoire, il semble désormais acquis que les médecins - singulièrement en ambulatoire - puissent utilement être déchargés de toute une série de tâches afin de se consacrer à leur « cœur de métier ». La création de 4000 postes d’assistant(e) médical(e), une des mesures phare du plan « Ma santé 2022 », s'inscrit dans cette perspective.

Il reste cependant à préciser les tâches et activités dont les médecins pourraient être déchargés (au « profit » de qui ?) et surtout si, plus globalement, cette évolution doit être comprise comme l’aménagement/maintien de l’exercice individuel traditionnel, ou bien si la perspective d’un exercice regroupé, au sein d’une équipe pluriprofessionnelle plus ou moins constituée, est désormais ouverte et privilégiée.

Pour éclairer le propos on peut s’aider des politiques professionnelles menées dans d’autres pays développés.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Sage-femme
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Médecin spécialiste
Auteur : Professeur Jean-Michel CHABOT / MAJ : 20/12/2018

La « Position Paper » de l’ABIM

Ainsi, aux États-Unis, où se met en place une profonde réforme du système de santé (le plus dispendieux pour des résultats très disparates), la représentation professionnelle y est puissante et bien structurée, en particulier à l’échelon fédéral. Parmi ces représentations, l’ABIM (American Board of Internal Medicine) exerce un leadership indiscutable en regroupant plus de 200 000 des 700 000 médecins en activité (c’est l’ABIM qui a porté depuis plusieurs décennies une recertification des médecins, d’ailleurs inégalement mise en œuvre ; c’est aussi l’ABIM qui a lancé depuis 2012 la campagne de « pertinence des soins », désormais internationale ; c’est enfin l’ABIM qui édite la Revue médicale  la plus "cotée" - selon l’impact factor -…).

Dès 2013, l’ABIM avait publié sa position(1) sur l’évolution possible vers un « exercice en équipe ». Sur 8 pages solidement argumentées et référencées, l’ABIM y établit des principes et définitions puis précise les obstacles qui pourraient compliquer une évolution vers un exercice en « team ». Bien entendu, ce sont les mêmes raisons que dans tous les pays développés qui motivent cette évolution, à savoir prévalence des maladies chroniques, polypathologies, vieillissement d’une population en ambulatoire.

Ainsi, pour l’ABIM, l’équipe de professionnels vaut surtout pour les soins primaires, même si autour de ce noyau, les spécialistes d’organe et les plateaux techniques ont à s’organiser en "réseau de voisinage". Au sein du noyau, les médecins sont à l’évidence les leaders et animateurs. Et ce sont les besoins de santé des malades qui définissent les compétences des différents professionnels regroupés et, finalement, le périmètre de l’équipe. Ce point est souligné par l’ABIM ; au point que les besoins des malades variant de l’un à l’autre, l’équipe est elle-même à géométrie variable …

Autre point, si les médecins exercent une maîtrise clinique d’ensemble, les autres professionnels - en particulier infirmier(e), pharmacien, assistant médical et les autres - ont leur propre champ d’expertise.

Deux considérations plus générales pour finir :

  • Ce travail en équipe est à la fois un moyen d’assurer des conditions d’exercice plus confortables et même davantage sécuritaires pour les professionnels et aussi de pallier la pénurie de médecins là où elle se manifeste ;
  • L’ABIM suggère que les dispositions de responsabilité et de rémunération soient adaptées au plus vite à cet exercice en équipe.

Une équipe et des malades

Il existe une autre manière d’appréhender ce travail en équipe, c’est de le mettre en œuvre. C’est précisément ce qui a été publié dans le Journal of American Geriatric Society(2).

Le Mount Sinai Visiting Doctors est un service de soins qui assure à Manhattan, au cœur de New York, la prise en charge ambulatoire, sanitaire et sociale de plus d’un millier de personnes. Il s’agit d’une population âgée (moyenne voisine de 80 ans) souvent isolée, majoritairement féminine, aux moyens économiques limités (près de 40 % sont bénéficiaires de Medicaid) comportant autant de blancs que d’afro-américains et que de latinos et bien entendu porteurs de plusieurs affections chroniques et comorbidités.

Alors que des services médicaux et soignants "classiques" leur sont normalement accessibles, il a été mis en place des équipes dédiées, constituées de 4 types de personnels exerçant de manière coordonnée :

  • Médecins,
  • Infirmières cliniciennes,
  • Travailleurs sociaux,
  • Assistants administratifs et de secrétariat.

Le suivi et l’analyse de l’activité et des résultats obtenus par ces équipes dédiées – comparativement aux services classiques - se sont prolongés pendant deux années.

La communication entre les 4 membres de l’équipe était permanente grâce au dossier électronique partagé (où apparaissaient – en temps réel - les données cliniques pertinentes des malades) et aussi aux échanges informels. De plus, un « staff » hebdomadaire permettait d’aborder les cas les plus complexes.

Trois orientations prioritaires, formulées au terme d’un travail préparatoire conduit avec l’ensemble des personnels, avaient été dégagées :

  1. Il revenait aux infirmières cliniciennes de « prioriser » les interventions des médecins ;
  2. Les travailleurs sociaux bénéficiaient d’une plus grande latitude d’action, permettant en particulier de ne pas se limiter aux seules situations de crise ;
  3. Les médecins pouvaient être déchargés de nombreuses (et variées) sollicitations, notamment téléphoniques, très consommatrices de temps.

Près de 350 malades ont ainsi été suivis par des équipes constituées, alors qu’un millier d’autres continuaient d’avoir recours aux "usual care".

Globalement, les interventions de l’infirmière, du travailleur social et de l’assistant administratif, ont permis au médecin de se concentrer sur son "temps médical".

Les résultats ont été plutôt probants :

  • Les résultats sanitaires ont été sensiblement équivalents entre les deux cohortes de malades, en particulier du point de vue du recours à l’hospitalisation ;
  • Les malades ont exprimé la perception favorable d’une prise en charge par "une équipe" ;
  • Les professionnels impliqués dans l’équipe ont manifesté une satisfaction renforcée dans leur travail ;
  • Le médecin a pu aisément accroître le nombre des malades qu’il suivait de 90 environ (ce qui est l’effectif habituel en "usual care") à plus de 130 ;
  • "At last but not least", le coût moyen annuel des personnels par malade suivi, a été abaissé de 20% dans la cohorte "équipe dédiée".

Les "Nurses Practitionners" (nos infirmières de “pratique avancée” ou encore, antérieurement, les infirmières “Asalée”)

Des Nurses Practitionners (NP) exercent déjà dans la plupart des pays développés, aussi bien en Amérique du nord, qu’en Europe, en Australie ou au Japon.

Le premier diplôme – de niveau master – avait été créé aux États-Unis en 1965. Selon les données de l’AANP (American Association of Nurses Practitionners), en 2016, on comptabilise donc près de 250 000 NP, avec un très fort taux de renouvellement démographique (plus de 25 000 nouveaux diplômés/certifiés chaque année - projections en hausse de plus de 35 % sur les 10 prochaines années - et une durée d’exercice clinique professionnel plutôt réduite, de l’ordre de 12 années, en raison de reconversions/évolutions précoces). Voir le graphique ci-dessous.

Graphique nombre d'IPA aux US

En ordonnée à Gauche le pourcentage de sites de consultation ambulatoire qui emploient des NP ; en ordonnée à Droite, le nombre de NP par site de consultation ambulatoire - Les deux en forte hausse, en particulier en milieu rural -

La prédominance des femmes est forte, avec 90 % de l’effectif total.

Pour l’essentiel, les NP exercent en soins primaires. Plus souvent au sein d’équipes plus ou moins structurées qu’en exercice “individuel”. Environ 15 % à 20 % des NP sont spécialisées, principalement en pédiatrie, gériatrie, urgences, santé mentale et oncologie.

Sur l’ensemble de 50 états qui constituent les États-Unis, l’AANP distingue 3 niveaux d’autonomie pour les NP :

  1. Full practice (avec un droit de prescription listée) par exemple pour l’Oregon et le Minnesota;
  2. Reduced practice pour New York
  3. Restricted Practice – ce qui signifie une supervision par un Physician ou une protocolisation en équipe - par exemple pour la Californie et la Floride. 

On peut regretter que l’AANP diffuse – mais c’est la loi du genre – des informations volontiers corporatistes en soulignant parmi d’autres résultats positifs : les taux de satisfaction des malades les plus élevés, le moins de recours aux services d’urgences, le moins de recours à des réhospitalisations, le meilleur rapport coût/efficacité… le tout par rapport aux… médecins. Il est vrai que cela repose sur des études publiées ; cependant, créditer la coopération interprofessionnelle serait peut-être davantage productif.

(1) - Doherty RBCrowley RAHealth and Public Policy Committee of the American College of Physicians. Principles supporting dynamic clinical care teams : an American College of Physicians position paper. Ann Intern Med. 2013 Nov 5;159(9):620-6. doi: 10.7326/0003-4819-159-9-201311050-00710.

(2) - Reckrey j, Soriano TA, Hernandez CR. The team Approach to Home Primary Care.  J Am Geriatr Soc 2015; DOI: 10.1111/jgs.13196