Pôles et maisons de santé : quels bénéfices pour les malades ?

MACSF Exercice Professionnel
Notre expertise sur la responsabilité médicale
       et votre exercice professionnel

Pôles et maisons de santé : quels bénéfices pour les malades ?

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages0
  • Imprimer la page
  • Maison de santé

D’où vient ce mouvement qui fait que les jeunes médecins (et les moins jeunes) préfèrent désormais exercer au sein d’un regroupement professionnel ? Ce mouvement d’autant plus impressionnant qu’il est perceptible dans la plupart des pays développés, de la Scandinavie à l’Australie et de l’Italie au Canada. Analyse de ce phénomène et de ses avantages pour les patients au travers d'études menées aux Etats-Unis.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Chirurgien-dentiste
  • Sage-femme
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste
Auteur : Pr. Jean-Michel CHABOT / MAJ : 05/02/2019

Maisons de santé et regroupement des professionnels : explication de cette tendance

En réalité c’est le résultat de la convergence de deux phénomènes distincts :

  • D’une part les jeunes professionnels aspirent – comme la société tout entière – à une balance équilibrée entre la vie personnelle et les contraintes liées à l’exercice. Et ce « confort » n’est guère accessible dans le cadre traditionnel de l’exercice individuel, sinon isolé. De surcroît, sous plusieurs aspects, un exercice clinique au sein d’un regroupement est davantage sécurisant.
  • D’autre part, les malades ont changé. Certes, pas tous, mais beaucoup d’entre eux – qui représentent près des trois quarts des dépenses de santé – ont plus de 70 ans et sont porteurs de plusieurs maladies chroniques et comorbidités …. Ils vieillissent et leur autonomie décroît … En réalité, ces malades n’ont pas besoin du seul médecin, mais plutôt de divers professionnels (infirmière, podologue, pharmacien, kine, assistant social, labo de biologie ….. ) qui ont évidemment tout à gagner en travaillant de manière coordonnée, sinon en équipe réellement constituée ; et il se trouve que l’électronique bien comprise permet désormais que cette coordination soit aisée.

Il reste à s’assurer que ces regroupements professionnels assurent de meilleurs services aux patients et si possible en maîtrisant les coûts.

En France, c’est des maisons et des pôles de santé qu’il s’agit (même si les centres qui existaient antérieurement « surfent » sur la même vague).

Aux États-Unis, c’est le modèle privilégié des Patient-Centered Medical Home (PCMH) qui se développe depuis maintenant plusieurs années. Si bien qu’il devient possible d’en analyser l’efficacité.

Une première étude plutôt décevante...

En février 2014, l’équipe de Friedberg a publié1 dans le JAMA un important travail, mené par une équipe d’universitaires sous l’égide de la Rand corporation, conduite sur trois années, et analysant l’efficience des soins délivrés dans 32 PCMH accrédités et engagés dans un programme expérimental. Cette analyse a été réalisée en comparant 32 PCMH (suivant près de 65 000 malades) à 29 « practices » classiques – constituant une sorte de groupe témoin – et suivant 56 000 malades.

Les différences n’ont été que très faiblement positives sur la qualité des soins et nulle sur une éventuelle réduction du recours à l’hôpital ou du coût de la prise en charge des malades …… ce qui a troublé de nombreux observateurs.

Une des manières d’analyser ces résultats décevants revient à s’interroger sur les caractères distinctifs entre les PCMH et les « Practice » classiques qui ont été comparés dans l’étude du JAMA.

Ainsi, le groupe PCMH se distinguait notamment des autres practices par une « accréditation » délivrée par le National Committee for Quality Assurance (NCQA).

Le NCQA est une organisation privée, à but non lucratif, dédiée à l’amélioration de la qualité des soins. Elle a été créée en 1990. Le NCQA délivre aux PCMH qui suivent son programme une « Recognition ». Depuis 2008 plus de 8000 PCMH ont obtenu cette distinction.

L’accréditation, dans sa version 2011, était attribuée sur le respect des 6 critères (standards) suivants :

  1. Attention particulière à l’accessibilité et à la continuité des soins ;
  2. Identification des besoins de santé de la population ;
  3. Planification et organisation des soins ;
  4. Implication et mise à disposition de ressources aux patients ;
  5. Coordination et suivi des soins ;
  6. Analyse et amélioration des résultats.

Il est intéressant de noter que le NCQA, évidemment préoccupé des résultats publiés dans le JAMA, a – dès le lendemain de la publication – réagi en indiquant que les critères d’accréditation étaient en constante évolution et que ceux proposés en 2014 étaient largement plus prédictifs de l’efficience des pratiques que ceux qui prévalaient au moment du lancement du travail publié par Friedberg (2008).

1Friedberg MW, Schneider EC, Rosenthal MB et al. Association between participation in a multipayer home intervention and changes in Quality, Utilization and Costs of care. JAMA, 2014; 311: 815-825

Maisons de santé : une seconde étude révèle les avantages pour les malades

Une deuxième étude d’envergure a été publiée dans Health Services Research (HSR), revue insuffisamment diffusée et qui, quatre fois l’an, propose des articles originaux (une vingtaine) sur les évolutions du système de santé américain. Dans sa livraison de l’été 2018, un travail2 original menée par une équipe d’universitaires (principalement Chicago et Caroline du nord) associés à des managers du secteur privé, confirme l’intérêt - pour les malades - de l’exercice regroupé pluriprofessionnel au sein des PCMH (l’équivalent de nos maisons de santé).

L’étude a été menée à une assez large échelle, incluant près de 200 000 malades bénéficiaires de Medicaid, dans l’état de Caroline du nord. La consommation médicale de ces malades a été analysée selon 9 indicateurs issus de la base HEDIS (qui regroupe des « indicateurs de qualité de pratique » validés par l’AHRQ) et d’autres registres professionnels (Diabète et Psychiatrie).

Les malades ont été répartis en deux groupes selon qu’ils étaient suivis dans des PCMH (2/3 d’entre eux) ou bien dans des practices traditionnelles (le 1/3 restant).

Ces malades étaient porteurs d’au moins deux des diagnostics suivants (asthme, bronchite chronique, diabète, asthme, hypertension, hyperlipémie, dépression, trouble convulsif ou schizophrénie).

Pour 8 des 9 indicateurs considérés, et avec des différences sensibles, largement significatives, les consommations médicales traduisaient un bien meilleur suivi des malades au sein des PCMH. Mais ce n’est pas tout !

Surtout, ces malades n’étaient pas les « sujets agés, polypathologiques …. » pour lesquels l’utilité d’une équipe pluripro a été plus souvent étudiée et se trouve désormais pratiquement reconnue. Il s’agissait d’adultes entre 18 et 64 ans (âge moyen de 43 ans, avec une majorité de femmes) pour lesquels l’intérêt d’une équipe pluripro est moins souvent envisagé.

A noter également dans l’introduction de l’article, une synthèse utile et documentée des avantages (pour les malades) d’une prise en charge par des professionnels regroupés ….

Swietek KE, Domino ME, Beadles C et al. Do Medical Homes Improve Quality of Care for Persons with Multiple Chronic Conditions? Health Serv Res. 2018 Aug 7. doi: 10.1111/1475-6773.13024

Une troisième analyse qui confirme l'intérêt de créer des maisons de santé

Une troisième analyse portant sur plusieurs centaines de milliers de patients vient d’être publiée dans JAMA internal medicine3.

A l’origine on retrouve des universitaires d’Harvard, impliqués dans un vaste programme pour optimiser les pratiques d’équipes pluriprofessionnelles en milieu ambulatoire.

18 de ces équipes ont ainsi pris l’habitude d’un mini-staff quotidien afin d’évoquer les problèmes en cours. Plus globalement, ces équipes s’attachent à mieux organiser les soins d’une population locale « stratifiée » en fonction de la morbidité connue et des niveaux de risque ; de plus ces équipes participent trois fois par an à des sessions de formation (complétées par des « webinars » à la demande) afin d’échanger et d’optimiser leurs façons de travailler.

76 autres practices pratiquant les « usual care » ont été identifiées dans une large périphérie de Boston, afin de constituer le groupe témoin.

L’état de santé et la consommation médicale des populations suivies dans l’un ou l’autre des deux types de practices ont été suivis pendant quatre années (plus de 83 000 d’un côté, près de 240 000 de l’autre, dont la comparabilité avait été statistiquement ajustée).

L’analyse des données a porté sur les patients de 19 à 64 ans et particulièrement sur ceux porteurs de deux maladies chroniques ou davantage.

Les résultats sont très significatifs : les malades avec deux comorbidités ou davantage, suivis par des équipes engagées dans le programme d’Harvard ont été sensiblement moins hospitalisées (- 18 %) et ont encore moins eu recours à des services d’urgences (- 25%).

Cela confirme, si besoin était l’intérêt et l’utilité d’équipes pluriprofessionnelles pour assurer les soins primaires en milieu ambulatoire, singulièrement pour les malades porteurs de plusieurs maladies chroniques simultanées (ceux que la Commonwealth Fund dénommait les High Need/High Cost Patients ….).

En revanche, la consommation médicale des patients jeunes ou d’âge moyen, indemnes de pathologies chroniques a sensiblement été majorée, sans bénéfice patent sur l’état de santé.

3 Meyers DJ, Chien AT, Nguyen KH, Li Z, Singer SJ, Rosenthal MB. Association of Team-Based Primary Care With Health Care Utilization and Costs Among Chronically Ill Patients. JAMA Intern Med. 2018 Nov 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.5118