Infirmier de Pratique Avancée : nouvelle collaboration médecin-infirmier

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Infirmier de Pratique Avancée : nouvelle collaboration médecin-infirmier nouvelles compétences, nouvelles responsabilités

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  • infirmier, pratique avancée

La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a donné un cadre légal (article L. 4301-1 du Code de Santé Publique) à l’exercice de l’Infirmier de Pratique Avancée (IPA).

Les décrets et arrêtés[1] relatifs à ce nouveau métier sont parus au Journal Officiel du 19 juillet 2018. Ils apportent des précisions sur ces nouvelles modalités d’exercice, mais soulèvent aussi quelques questions, notamment quant aux responsabilités encourues.

 

 

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Médecin spécialiste
Auteur : Stéphanie TAMBURINI, juriste expert, et Bruno FRATTINI, cadre supérieur de santé IADE, expert en prévention des risques / MAJ : 06/09/2018

Une formation niveau Master

Le diplôme peut être obtenu par la voie de la validation des acquis de l’expérience ou d’études supérieures dans des conditions spécifiquement définies. Il est ouvert en formation initiale ou en formation professionnelle continue.

Le cadre est fixé par le décret n°2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diplôme d’Etat d’IPA (Infirmier de Pratique Avancée) et par l’arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du diplôme d’Etat d’IPA.

En voici les points principaux :

  • La formation est accessible à tout candidat justifiant de l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier ou d’un diplôme, certificat ou autre titre lui permettant d’exercer la profession d’infirmier et de 3 années minimum d’exercice en équivalent temps plein.
  • Elle est dispensée par un établissement d’enseignement supérieur accrédité ou co-accrédité par arrêté des ministres de l’Enseignement supérieur et de la Santé. Chaque université, autorisée à proposer ce programme de formation, précisera les modalités d’admission.
  • Elle est structurée en 4 semestres et validée par 120 crédits européens. Cet enseignement confère à l’étudiant ayant obtenu le nombre de crédits attendus un grade de master.
  • L’accès à la formation pourra se faire au 1er ou au 3ème semestre, en fonction du parcours professionnel et du parcours de formation du candidat.
  • Les deux premiers semestres constituent un tronc commun pour les trois domaines d’intervention ouverts à l’IPA. Le choix du domaine d’intervention est ensuite confirmé à l’issue du deuxième semestre.
  • La formation est constituée d’enseignements théoriques, méthodologiques, appliqués, pratiques et cliniques, de deux stages, d’une initiation à la recherche, d’un enseignement de langue vivante et en compétences numériques.
  • Le diplôme est délivré sous réserve de la validation de l’ensemble des enseignements (contrôle continu) et de la validation des stages, et du succès à la soutenance du mémoire de fin d’étude.

Infirmier de Pratique Avancée : un champ d'intervention élargi à trois domaines

Les domaines d’intervention ouverts à l’exercice de l’IPA sont les suivants :

  • pathologies chroniques stabilisées (dont la liste est établie par arrêté du ministère de la Santé) ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires
  • oncologie et hémato-oncologie
  • maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.

Un exercice en étroite collaboration avec et à l’initiative du médecin, matérialisée par un protocole d’organisation

-       L’IPA participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin traitant dans le cadre d’un parcours de soins de ville, ou à l’initiative d’un médecin spécialisé en secteur hospitalier par exemple.

-       La conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par ce médecin.

-       Le périmètre d’exercice de l’IPA est déterminé par un protocole d’organisation (article R. 4301-4) qui précise :

  • le périmètre d’intervention ;
  • les modalités de prise en charge des patients confiés ;
  • le tempo et le contenu des points d’étapes entre médecin et IPA, mais aussi des réunions de concertation pluriprofessionnelle permettant de faire un point précis de l’évolution de la maladie du patient ;
  • les éléments déterminant une évolution défavorable de la pathologie traitée et qui doivent conduire l’IPA à réorienter le malade vers le médecin responsable.

-       Le patient pris en charge dans ce cadre sera informé des modalités organisationnelles mises en œuvre pour le bon suivi de sa maladie, via la remise du document prévu en annexe du protocole d’organisation, qui précise la composition de l’équipe et la fréquence à laquelle le médecin le reverra en consultation. Il est à noter que le patient a le droit de refuser d’être suivi par un IPA.

-       Lorsque l’IPA constate une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétence, il doit adresser le patient sans délai au médecin.

Infirmier de Pratique Avancée : un champ de compétences élargi

L’IPA se voit reconnaître un certain nombre de compétences spécifiques.

  • Il peut conduire un entretien avec le patient pour effectuer l’anamnèse et procéder à un examen clinique.
  • Il peut effectuer tout acte d’évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et paraclinique, consistant à adapter le suivi du patient en fonction des résultats des actes techniques.
  • Il peut réaliser, sans prescription médicale, certains actes techniques figurant à l’article R. 4311-7 du CSP, qui liste les actes que l’infirmier ne peut en principe réaliser que sur prescription médicale ou protocole.
  • Il peut demander des actes de suivi et de prévention spécifiques aux pathologies surveillées.
  • Il peut prescrire certains dispositifs médicaux, des examens de biologie médicale spécifiques aux pathologies suivies, des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire, et renouveler, en les adaptant si besoin, les prescriptions médicales à partir d’une procédure écrite établie par le médecin.

Le partage d’informations au cœur du système

C’est un point essentiel pour l’efficience de cette collaboration.

  • Le suivi du malade doit être tracé sur un support accessible à tous les acteurs, et partout.
  • Le médecin met à la disposition de l’IPA le dossier médical du patient, dans lequel sont reportées les interventions de l’infirmier.
  • La transmission des informations se fait par des moyens de communication sécurisés.

Infirmier de Pratique Avancée : de nouvelles responsabilités… dont certaines restent aujourd’hui difficiles à anticiper

L’extension du champ de compétences des Infirmiers de Pratique Avancée s’accompagne nécessairement d’une extension de leur champ de responsabilité. En l’état actuel, beaucoup de doutes subsistent sur l’exacte étendue de cette nouvelle responsabilité.

  • L’IPA se voit reconnaître des compétences élargies, mais seulement dans l’un des trois domaines d’intervention sur lequel porte son diplôme. Si l’on prend l’exemple des actes autorisés sans prescription médicale dans le cadre de la pratique avancée, ils y restent soumis dès lors que la prise en charge n’entre pas dans le cadre du domaine d’intervention de pratique avancée. La vigilance s’impose donc pour ne pas perdre de vue l’étendue de son champ de compétence, pour les patients pris en charge en pratique avancée comme pour les autres. Cette réflexion vaut également pour le médecin, qui doit prendre garde à ne pas confier à l’IPA des tâches excédant ses compétences. 
  • Le domaine d’intervention de l’IPA est circonscrit par le protocole d’organisation, qui doit être strictement appliqué. Il ne s’agit pas d’un protocole infirmier, mais d’un véritable « contrat » où chacun s’engage sur des actes et des soins précis. Ce protocole n’autorise pas le recours à toutes les compétences élargies, sans distinction. En cas de litige, il ne fait pas de doute que l’expert judiciaire et le juge se pencheront sur le contenu de ce document, dont la rédaction (et la lecture avant signature) doivent donc être soigneuses et qui peut engager, tant la responsabilité de l’IPA que celle du médecin.
  • L’IPA doit « passer la main » au médecin lorsqu’il constate une situation qui dépasse son champ de compétence. Il risque donc de se poser pour lui le même type de difficultés que celles que l’on peut constater pour les sages-femmes, qui doivent passer le relai au gynécologue obstétricien dès que l’accouchement devient dystocique : il faut non seulement identifier les situations qui nécessitent de passer le relai, mais aussi agir rapidement pour éviter des retards de prise en charge préjudiciables. 
  • Indépendamment du protocole proprement dit, l’IPA doit aussi tenir compte de la volonté du patient : non seulement celui-ci peut refuser la prise en charge par l’IPA, mais il peut aussi demander, en cours de prise en charge, à « revenir » vers le seul médecin. L’IPA doit donc respecter cette volonté, en toutes hypothèses.
  • La traçabilité étant au cœur du système, l’IPA peut engager sa responsabilité s’il n’y veille pas suffisamment.
  • L’IPA est compétent pour effectuer tout acte d’évaluation et de conclusion clinique, conduire un entretien et procéder à un examen clinique. Pour autant, à aucun moment le mot « consultation » n’est employé dans les textes pour qualifier cette démarche. Il n’est pas exclu que ce point pose des problèmes d’interprétation dans le cadre d’un litige, au stade de l’expertise.
  • L’IPA peut « demander » un certain nombre d’actes de suivi et de prévention (et non les prescrire lui-même). Aucune précision n’est apportée sur le contexte et les formes de cette demande, dont la traçabilité doit être soigneuse.

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