Le projet de naissance doit être pris en compte

La HAS a publié deux séries de recommandations en la matière : « Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) » en novembre 2005, destinées à accompagner les mesures du plan périnatalité 2005-2007, puis « Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées » en mai 2007, mises à jour en mai 2016.

Le projet de naissance y est défini comme « l’énoncé des souhaits des parents quant au déroulement de la grossesse et à la naissance de leur enfant. Il inclut l'organisation des soins, le suivi médical, la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités d'accouchement, les possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les conditions d'un retour précoce au domicile et les recours en cas de difficultés. Il peut être formalisé par un document écrit rédigé par les parents ».

Dans son argumentaire accompagnant les recommandations de 2007, mises à jour en 2016, la HAS reconnaît le projet de naissance comme étant « la conjonction entre les aspirations du couple et l’offre locale de soins ». Pour cette raison, « il s’adresse à toute l’équipe de professionnels intervenant dans la prise en charge du suivi de la grossesse et de l’accouchement. Il peut être élaboré seul ou avec l’aide d’une sage-femme ou d’un médecin, suivant la grossesse. Les femmes doivent recevoir une information complète et appropriée des possibilités d’offre de soins ».

C’est dans cet objectif que le plan périnatalité 2005-2007 a instauré un entretien individuel, dans le courant du premier trimestre de la grossesse, destiné à mettre en place précocement les conditions d’un dialogue permettant l’expression des attentes et des besoins des futurs parents.

Le projet de naissance s’inscrit dans l’objectif national d’une « prise en charge périnatale plus humaine » et doit donc être pris en compte, dans le respect des impératifs de sécurité des soins des patientes.

Le projet de naissance doit être compatible avec l’impératif de sécurité des soins

La HAS le rappelle dans son argumentaire accompagnant les recommandations de 2007, actualisées en 2016 : « Représentatif d’un ensemble de souhaits, il (le projet de naissance) peut être cependant amené à fluctuer en fonctions du déroulement de la grossesse et de l’accouchement ».

En effet, « l’apparition de complications peut amener les professionnels à recourir à des interventions ou des soins non souhaités, mais indispensables pour la sécurité de la mère et de l’enfant ».

Or, dans un petit nombre de cas, les projets de naissance comportent des dispositions, d’ailleurs souvent libellées sous la forme d’exigences, qui paraissent étonnantes : danser dans la salle de travail, écouter un certain type de musique, rester dans l’obscurité. De telles demandes peuvent être satisfaites, dans toute la mesure de ce qui est possible au regard de l’organisation du service et du respect de la tranquillité des autres parturientes.

Mais certaines exigences, parce qu’elles comportent des risques, ne peuvent en revanche être acceptées sans conditions : possibilité de faire un repas copieux, qui peut avoir des conséquences dramatiques au cas où une anesthésie serait nécessaire, refus de perfusion, de recours aux forceps, de monitoring, de toucher vaginal, etc. L’équipe ne peut évidemment pas s’engager, de façon certaine, à ne pratiquer aucun de ces gestes, dès lors qu’ils apparaîtraient nécessaires au cours de l’accouchement.

De même, le projet de naissance ne peut comporter d’instructions sur la manière de réaliser certains soins (comme par exemple les sutures ou le déroulement d’une césarienne).

Que faire face à un projet de naissance incompatible avec l’impératif de sécurité ?

Dans cette situation délicate, plusieurs solutions peuvent être envisagées :

• Engager une discussion avec les parents et bien les informer sur le fait que le projet ne constitue qu’un ensemble de souhaits, qui seront respectés dans les limites de la réglementation en vigueur et de l’organisation du service, et qu’il ne s’agit donc pas d’un positionnement définitif immuable. Selon les circonstances de l’accouchement, il ne sera pas toujours possible de respecter tous leurs souhaits.

• Si certaines demandes s’analysent en un véritable refus de soins, il faut prendre certaines précautions pour matérialiser ce refus. Sur ce point, vous pouvez consulter ce dossier.

• Enfin, en cas de persistance du désaccord, il reste la possibilité d’orienter la mère, soit vers un dispositif plus adapté à sa demande (maison de naissance, salles de naissance « nature »), soit vers un autre établissement dont l’organisation peut permettre une meilleure prise en compte de ses souhaits. Là encore, il faut veiller à dispenser une information la plus complète possible sur les prises en charge proposées.

En tout état de cause, il est difficile de préjuger de la position qu’un tribunal pourrait adopter quant au non-respect (ou au respect trop scrupuleux) d’un projet de naissance en cas de litige. En effet, la jurisprudence est très rare, pour ne pas dire inexistante, sur ce sujet.