La réforme de la médecine du travail

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La réforme de la médecine du travail

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  • médecin du travail

Depuis début 2017, un nouveau modèle de suivi individuel de l’état de santé au travail s’applique aux salariés du secteur industriel et commercial, soit à plus de 15 millions de personnes en France. Ce nouvel élément de réforme de la médecine du travail au sens large, porté par la loi Travail du 8 août 2016 complétée par le décret du 27 décembre 2016, conclut l’évolution programmée d’un système de médecine du travail hérité de la loi de 1946.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Infirmier
  • Médecin spécialiste
Auteur : Françoise Conso, Professeur honoraire de médecine du travail de l’Université René Descartes / MAJ : 18/08/2017

Une réforme par étapes

Les textes de 1946 faisaient du médecin du travail le principal acteur en prévention des risques professionnels et priorisaient la surveillance médicale systématique de tout salarié, chaque visite se concluant par un avis d’aptitude médicale au travail.

Tout en gardant les objectifs de prévention de la loi fondatrice, l’évolution s’est faite progressivement vers un système de santé au travail s’appuyant sur des actions de prévention en milieu de travail menées par des acteurs pluridisciplinaires, complétées par un suivi médical individuel des salariés, ciblé sur leurs besoins de santé.

Ce changement de paradigme a été accéléré par le drame de l’amiante qui, selon la mission parlementaire de 20061, a mis en lumière l’inadéquation entre objectifs de prévention primaire et organisation d’une médecine du travail davantage axée sur la prévention secondaire en dépistage des maladies professionnelles que sur la prévention primaire.

Cette réforme en profondeur s’est faite par étapes successives.

  • C’est la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 qui marque le premier tournant en traduisant en droit français les principes de la Directive européenne de 1989 sur l’évaluation a priori des risques pour la sécurité et la santé au travail en entreprise : elle transforme les services de médecine du travail en services de santé au travail.
  • Un décret publié le 28 juillet 2004 fixe le temps que le médecin du travail doit consacrer à son activité en milieu de travail, sanctuarisant ainsi son rôle en prévention au sein de l’entreprise.
  • La réforme de 2011/2012 redéfinit les missions des services de santé au travail et modifie la périodicité du suivi individuel des salariés.
  • La loi Rebsamen de 2014 renforce le rôle du médecin du travail en élargissant, entre autres, le champ de la surveillance médicale renforcée des salariés.
  • En 2015, sont abrogés neuf arrêtés de surveillance médicale renforcée pour des salariés exposés à des risques particuliers (poussières d’amiante, plomb métallique, travail en milieu hyperbare), le législateur renvoyant les modalités de suivi à celles inscrites dans des recommandations de bonnes pratiques portées par la Haute Autorité de Santé, recommandations plus facilement adaptables à l’évolution des connaissances scientifiques.
  • La loi Travail de 2016 et son décret d’application complètent le dispositif.

Plusieurs éléments ont justifié ces dernières mesures dites de « modernisation de la médecine du travail » entrées en vigueur début 2017 ; ils ont été développés dans les rapports successifs2 de l’IGAS, dont le dernier de 20143 a largement inspiré les nouvelles dispositions réglementaires. Ces éléments sont :

  • l’absence de pertinence démontrée des visites systématiques de médecine du travail, visites répondant plus à des prescriptions réglementaires qu’à des besoins de santé ;
  • le poids de ces visites dans l’activité du médecin du travail, au détriment d’actions davantage ciblées sur les populations de travailleurs à risque et sur les actions de prévention menées en entreprise ;
  • l’obsolescence de certains protocoles de suivi médical fixés par voie réglementaire pour les salariés exposés à des risques particuliers : celui applicable aux travailleurs de nuit en est un exemple ;
  • le questionnement grandissant sur la pertinence de l’avis d’aptitude systématique délivré à l’issue de toute visite de médecine du travail.

D’autres éléments, plus conjoncturels, sont liés au contexte de la démographie médicale :

La spécialité « médecine du travail », à l’instar d’autres spécialités médicales, souffre d’un déficit majeur lié au numerus clausus, au nombre réduit de postes d’internes ouverts dans la filière de formation et à la désaffection des étudiants pour la discipline.

Malgré des mesures transitoires prises dès 2002 pour accroître la ressource médicale par reconversion de médecins vers la médecine du travail, les chiffres fournis par le ministère du Travail indiquent que, d’ici à 2020, le nombre de médecins du travail passera de 5 000 à 2 500.

Cette raréfaction de la ressource a conduit à l’impossibilité d’assurer l’ensemble des visites médicales réglementaires, de nombreux salariés ne bénéficiant plus du suivi de leur état de santé.

Les dispositions nouvelles

A l’embauche, la visite « d’information et de prévention » se substitue à l’ancienne visite d’embauche systématique.

Elle est réalisée dès la prise effective du poste et au plus tard 3 mois après l’arrivée dans l’entreprise, sauf pour les salariés affectés à un travail de nuit ou pour les salariés de moins de 18 ans, qui doivent être vus avant l’affectation au poste.

Elle est effectuée par un professionnel de santé du service de santé au travail [médecin du travail ou autre professionnel de santé (collaborateur médecin, interne ou infirmier) placé sous sa responsabilité (cf. infra)].

Elle garde son caractère systématique pour tout salarié entrant dans l’entreprise mais elle diffère de l’ancienne visite d’embauche par ses modalités (entretien par un professionnel de santé qui n’est plus systématiquement le médecin du travail), et par son centrage sur ses deux objectifs :

  • information sur les risques professionnels du poste de travail et sur les moyens de s’en prémunir ;
  • information sur les modalités de suivi individuel de la santé qui sont mises en place.

Lors de cette visite, le salarié est informé qu’il peut à tout moment demander à rencontrer le médecin du travail.

Les informations sur l’état de santé du salarié relevées au cours de cet entretien sont consignées dans le dossier médical de santé au travail initié lors de cette visite.

L’avis d’aptitude au poste est supprimé, sauf pour les salariés soumis à des risques particuliers. Une attestation remise au salarié acte cette visite d’information et de prévention.

Dans le cas de salariés soumis à des risques particuliers pour leur santé ou leur sécurité, et pour celles de leurs collègues ou de tiers évoluant dans l’environnement immédiat de travail, la visite d’embauche est maintenue. Elle est réalisée par le médecin du travail et se conclut par un avis d’aptitude au poste.

Les risques particuliers sont les postes exposant à l’amiante, au plomb, aux substances cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction, à certains agents biologiques, aux radiations ionisantes, au risque hyperbare et au risque de chute de hauteur ; s’y ajoutent les risques définis par l’employeur, en cohérence avec le document d’évaluation des risques. Certains postes nécessitant un examen d’aptitude spécifique sont également visés : habilitation électrique, manutention manuelle, conduite d’équipements exigeant une autorisation de conduite délivrée par l’employeur.

Les jeunes exposés à des travaux dangereux sont également soumis à cette visite d’aptitude.

En cours de carrière, le suivi périodique de la santé individuelle est profondément modifié dans sa périodicité et dans ses modalités.

C’est désormais le médecin du travail qui fixe la périodicité du suivi de chaque salarié en fonction des conditions de travail et de l’état de santé du salarié ; cette périodicité ne peut excéder 3 ans en cas de risques particuliers (travail de nuit…) ou de situations de vulnérabilité (salariés handicapés…), et 5 ans dans le cas général.

Ce suivi est effectué par un professionnel de santé du service de santé au travail (cf. supra).

Cas particuliers :

  • pour les salariés soumis à des risques particuliers, un suivi médical renforcé est instauré. Il est assuré obligatoirement par le médecin du travail à une périodicité maximale de 4 ans. Dans l’intervalle, des visites intermédiaires - au plus tard 2 ans après la visite auprès du médecin du travail - sont réalisées par un autre professionnel de santé du service de santé au travail.
  • les visites de préreprise après arrêt de plus de 3 mois et les visites de reprise après congé de maternité, maladie professionnelle ou accident de travail ayant entraîné un arrêt de plus de 30 jours sont réalisées par le médecin du travail. Elles ont un objectif de maintien dans l’emploi avec, si nécessaire, des propositions d’aménagement de poste, voire, le cas échéant, une déclaration d’inaptitude (cf. infra).

Le suivi des salariés en CDD et des salariés temporaires

Les principes sont les mêmes que pour les salariés en CDI. Pour les intérimaires, les modalités répartissant le suivi individuel entre service de santé au travail de l’entreprise de travail temporaire et celui de l’entreprise utilisatrice sont précisées.

La déclaration d’inaptitude

La procédure de déclaration d’inaptitude au poste est redéfinie. Les principes en sont réaffirmés : visite médicale - éventuellement complétée par des examens complémentaires - effectuée par le médecin du travail, étude du poste de travail, échanges avec l’employeur mais les conditions en sont assouplies (la procédure peut se faire en une seule visite médicale).

Le recours en cas de contestation de l’inaptitude par le salarié (de même que pour tous les autres avis et mesures émis par le médecin du travail) peut se faire sous forme de référé dans un délai de 15 jours.

Les professionnels de santé des services de santé au travail

Le médecin du travail, salarié de l’établissement ou rattaché à un service de santé au travail interentreprises, est l’acteur central du dispositif.

C’est un docteur en médecine spécialiste, titulaire depuis le milieu des années 80 d’un diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine du travail dans le cadre de l’internat ou – antérieurement – d’un certificat d’études spécialisées (CES). Dans certains cas particuliers, une commission de qualification auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins peut attribuer la spécialité au cas par cas en fonction de critères stricts de formation et d’expérience.

Le code de la santé publique et le code du travail garantissent son indépendance professionnelle ; comme tout médecin, il est soumis au secret professionnel.

Il bénéficie d’un statut spécifique protecteur en cas de rupture de son contrat de travail.

Ses missions, en termes de suivi individuel de l’état de santé des salariés, sont recentrées sur les tâches spécifiques de la discipline : suivi médical renforcé (où l’aptitude à l’embauche est maintenue), maintien dans l’emploi en cas de problème intercurrent de santé, procédure d’inaptitude.

En fonction de sa connaissance des conditions de travail et des risques professionnels des différents postes de l’entreprise, il a également la responsabilité de fixer, pour chaque salarié, la périodicité (dans les limites des prescriptions du code du travail) et les modalités du suivi de l’état de santé au travail.

Il est le seul responsable de la rédaction de protocoles de suivi destinés aux autres professionnels de santé, il doit veiller à leur bonne application en assurant une coordination régulière avec les membres de son équipe.

Le médecin collaborateur est un docteur en médecine en cours de formation en vue de l'obtention de la qualification en médecine du travail. En fonction des compétences acquises, il reçoit délégation écrite du médecin du travail pour, sur protocole :

  • réaliser les visites d’information et de prévention ;
  • effectuer les examens médicaux d’aptitude à l’embauche dans le cadre du suivi individuel renforcé des salariés (si le protocole écrit du médecin du travail l’y autorise), ainsi que les visites intermédiaires ;
  • procéder aux visites de préreprise, aux visites de reprise.

L’interne en médecine du travail peut également - sous les mêmes conditions - réaliser les visites d’information et de prévention, ainsi que les visites intermédiaires du suivi individuel renforcé.

Quand il a validé cinq semestres d’internat, dont trois de la spécialité, et qu’il dispose d’une licence de remplacement, il peut assurer le remplacement d’un médecin du travail ou être recruté en l’attente de prise de fonction d’un médecin du travail.

L’infirmier en santé au travail

C’est un infirmier diplômé d’Etat qui a une formation spécifique de santé au travail (effectuée au plus tard un an après son embauche dans un service de santé au travail).

Dans le respect des dispositions du code de la santé publique et sur la base d’un protocole écrit élaboré par le médecin du travail, l’infirmier de santé au travail :

  • réalise les visites d’information et de prévention ainsi que leur renouvellement dans le cadre du suivi individuel de l’état de santé des salariés ;
  • effectue les visites intermédiaires effectuées dans le cadre du suivi individuel renforcé.

En outre, il participe à des actions d’information collectives conçues en collaboration avec le médecin du travail, au recueil d’informations dans le cadre d’études ou de veille sanitaire et aux actions générales de prévention en entreprise en relation avec les autres membres de l’équipe de santé au travail.

Commentaires

Ce dernier élément de la réforme de la santé au travail, qui a pour objectif prioritaire d’assurer un suivi individuel à tout salarié quelles que soient la nature et la durée de son contrat de travail, corrigeant ainsi les dérives actuelles (plus de 3 millions de visites d’embauche non réalisées annuellement), est l’objet de controverses au sein des médecins du travail, et – au-delà – chez les partenaires sociaux – controverses s’invitant même dans la dernière campagne présidentielle.

Certains pointent le recul lié à l’espacement accru des visites de santé au travail et leur délégation à différents acteurs, mesures qui, pour eux, rendraient plus difficiles le dépistage de certaines affections dues au travail.

D’autres en soulignent les aspects positifs :

  • la sanctuarisation du suivi individuel de santé pour chaque salarié ;
  • l’avancée que représente la suppression de la notification systématique de l’aptitude, aspect qui masquait aux yeux des salariés l’objectif prioritaire de prévention des visites au cabinet médical ;
  • l’adaptation pragmatique des nouvelles dispositions à la raréfaction des ressources réservant aux seuls médecins spécialistes en médecine du travail les actes les plus complexes : suivi des salariés vulnérables ou exposés aux risques spécifiques de certains postes de travail, propositions d’adaptation de postes dans le cadre du maintien au travail après événement de santé, instruction des cas d’inaptitude définitive…

Pour répondre pleinement à l’attente des salariés, cette modernisation de la médecine du travail, qui, à l’instar des mesures prises dans d’autres disciplines médicales, dote le médecin spécialiste de ressources d’autres professionnels de santé placés sous son autorité, nécessite :

  • la formation initiale et continue de chaque professionnel de santé à son rôle spécifique ;
  • l’aptitude des spécialistes de médecine du travail à coordonner les activités au sein de l’équipe médicale4 ;
  • la définition rigoureuse des responsabilités de chacun des acteurs.

Références

1. Rapport Parlementaire N° 2884 février 2006 fait au nom de la mission d’information sur les risques et les conséquences de l’exposition à l’amiante.

2. Rapport IGAENR 2007-087/IGASRM 2007-149P sur le bilan de la réforme de la médecine du travail.

3. Rapport du groupe de travail « Aptitude et Médecine du travail » IGAS 2014.

4. Nouvelles coopérations en santé au travail : Recommandations du Conseil National de l’Ordre des Médecins.17 juin 2011.

Retrouvez cet article dans le N°67 de Responsabilité et téléchargez la revue en PDF