Etudes médicales : une réforme en profondeur du 3ème cycle

MACSF Exercice Professionnel
Notre expertise sur la responsabilité médicale
       et votre exercice professionnel

Etudes médicales : une réforme en profondeur du 3ème cycle

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages0
  • Imprimer la page

Dans l'attente de la publication des nouvelles réformes, cet article traite de la situation actuelle des études médicales. Il sera mis à jour prochainement".

La réforme du 3ème cycle a pour objectifs majeurs un nouveau découpage des spécialités, des modalités d’acquisition de compétences et de connaissances progressives ainsi qu'une simplification du schéma général des études de la spécialité.

  • Interne
  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Dominique Bertrand, Professeur de santé publique / MAJ : 05/02/2019

Introduction

Les études médicales ont toujours bénéficié d’une attention particulière du ministère chargé de la santé et du ministère chargé de l’enseignement supérieur. D’une part la qualité de la formation est un prérequis de la qualité des soins, même si ce n’est pas le seul. D’autre part le nombre d’étudiants à former résulte des capacités de formation, des besoins médicaux estimés nécessaires à la population, de l’évolution des champs d’intervention des spécialités – conséquence de nouvelles prises en charge – et de la durée de formation envisagée.

Les études médicales de 1er et 2ème cycles

La première année commune des études de santé (PACES)

Le numérus clausus a été augmenté de 478 places en 2017, faisant passer la base du numérus clausus à environ 8 100 étudiants en médecine en seconde année, sans compter les passerelles en 2ème et 3ème années. De ce fait, l’effectif annuel des étudiants de médecine en 2éme cycle des études médicales sera de l’ordre de 8 500 étudiants (ce qui est proche du 1er numérus clausus en 1972).

Les années suivantes jusqu'à la 6ème année (fin de second cycle)

Le certificat de synthèse clinique et thérapeutique est l’examen validant le 2e cycle (CSCT), il va être transformé en certificat de compétences cliniques (CCC). Après cette validation, l’étudiant passe les ECNI (épreuves classantes nationales informatisées) composées de plusieurs épreuves : dossiers cliniques progressifs, questions à choix multiple et lecture critique d’article. Elles ont été informatisées en 2016. Ces épreuves aboutissent à un classement des étudiants français, mais aussi étrangers d’origine U.E ayant validé également dans leur faculté d’origine le second cycle (de l’ordre de 400 étudiants pour 2017 mais les étudiants français ayant suivi un cursus à l’étranger sont de l’ordre de 170). Le caractère particulier de la formation en France, équilibrant connaissances universitaires et exercice médical mais aussi préparation au concours pour ceux qui le souhaitent entraîne un résultat meilleur aux ECNI que les étrangers, desservis également souvent par un niveau de langue plus faible. Les résultats décevants pour une entrée en exercice d’internat semblent militer pour une réforme de l’accès aux ECNI.

La réforme du 3ème cycle

Elle provient de trois textes fondateurs qui ont profondément modifié les études de spécialités. Un rapide rappel de l’accès aux spécialités permet de mieux comprendre l’évolution de ce dispositif.

Evolution historique des spécialités

L’ancien régime (avant 1984)

La dualité des voies d’obtention de la spécialité était le point essentiel. Le DES s’appelait à l’époque certificat d’études spéciales (CES). Il correspondait à une spécialité. La plupart nécessitait une pratique hospitalière clinique approfondie, d’autres en étaient exempts, par exemple : le CES de médecine du sport, le CES de santé publique…

Pour tous les CES à compétences cliniques, il existait deux voies pour l’obtenir :

  • la voie de l’internat

Chaque CHU organisait le concours d’internat chaque année, avec des postes peu nombreux (ordre de grandeur en moyenne inférieur à 20 % du nombre d’étudiants, d’une année). La durée de l’internat était de 4 ans et ne concernait que les spécialités hors médecine générale. Le nombre de semestres pour valider une spécialité variait de 2 à 4 semestres (plus pour les spécialités chirurgicales). Il était donc possible d’acquérir plusieurs spécialités pendant la durée de l’internat. Il n’y avait pas d’examen final habituellement, mais l’obtention du CES correspondait à un cursus hospitalier validé.

  • la voie de l’inscription universitaire : « CES »

La durée pour l’obtention d’une spécialité était en moyenne de 3 ans et comprenait 2 examens sélectifs, l’un en première année, l’autre national en dernière année. Les cours étaient suivis, mais parallèlement un exercice clinique de la spécialité pouvait être envisagé, souvent sans responsabilité vraie. Certains étudiants pouvaient bénéficier d’un internat en centre hospitalier, ou même de postes de fonction d’interne au CHU en cas d’absence d’interne pendant un semestre dans un service.

La première voie était très clinique, la seconde universitaire, mais toutes deux aboutissaient à devenir spécialiste. En conclusion quelles en étaient les caractéristiques ?

  1. La voie hospitalière permettait une compétence clinique supérieure à celle de la voie universitaire.
  2. Un mode de validation différent.
  3. Une absence de régulation : les internats servant les services hospitaliers de CHU en fonction de leurs besoins et les étudiants CES pouvant être très nombreux dans chaque université. Cette démographie particulière a permis de fournir notamment des spécialistes pour les centres hospitaliers pendant une longue période.
  4. Tous les médecins obtenaient la médecine générale de façon automatique en validant un an de formation clinique hospitalière.

Le nouveau régime

L’internat obligatoire pour les spécialistes date de 1984. Toutes les spécialités sont concernées sauf la médecine générale. La voie des CES est alors fermée, aucun candidat ne peut plus y entrer. La régulation des spécialités se fait maintenant par l’internat. Le nombre de postes n’augmente pas et reste au même niveau que dans l’ancien régime.

La médecine générale devient une spécialité en 2004, l’internat devient obligatoire pour tous les étudiants. L’examen classant national (ECN) permet le choix des spécialités en fonction de son rang de classement ainsi que la subdivision (région). Le CSCT (Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique) valide les 6 premières années. L’ECN ne sert qu’au choix de la spécialité soit directement, soit indirectement comme la chirurgie, indifférenciée au concours.

Quelles sont les caractéristiques de ce modèle ?

  • La réduction du nombre d’internes due à la baisse progressive du numérus clausus à partir de 1978, avec un chiffre point bas à 4 000 entre 1988 et 2003, entraîne de nombreux postes d’interne non pourvus dans les hôpitaux. Cela explique l’engagement, sur ces postes laissés libres, de médecins à diplôme hors U.E venus en France pour se parfaire dans un domaine particulier.
  • La médecine générale accède naturellement à la spécialité.
  • Les postes d’interne sont répartis en moyenne pour moitié en spécialité de médecine générale et pour moitié pour les autres spécialités.

La réforme de l'internat pour 2017

L’augmentation du nombre de spécialités

Le nombre de spécialités est de 44 en novembre 2017 ; la chirurgie générale, base obligatoire auparavant, pour suivre des études de spécialité chirurgicale, disparaît au profit d’un DES pour chaque spécialité chirurgicale. La filiarisation est complète pour toutes les spécialités c'est-à-dire que l’on choisit à l’ECNI son futur « métier ».

Quatre co-DES sont créés :

  • Anesthésie-réanimation / Médecine intensive-réanimation ;
  • Médecine cardiovasculaire / Médecine vasculaire ;
  • Médecine interne et immunologie clinique / Maladies infectieuses et tropicales / Allergologie ;
  • Chirurgie orale / chirurgie maxillo-faciale.

Les CO-DES ont une année commune, mais la spécialité reste identifiée précisément.

De nouvelles spécialités sont introduites :

  • DES de médecine vasculaire ;
  • DES de maladies infectieuses et tropicales ;
  • DES de médecine légale et expertises médicales ;
  • DES de médecine d’urgence ;
  • DES d’allergologie.

Télécharger la liste de toutes les spécialités 2017

SPECIALITES MEDICALES REFORME 2017 (pdf - 872.74 Ko)

Le changement est important.

Par exemple, le diplôme d’études spéciales complémentaires 2 qui suivait un DES, en transformant la spécialité, n’a plus de raison d’être. Ainsi, le DES de chirurgie générale complété par le DESC2 urologie transformait la spécialité en "chirurgie urologique". Ils disparaissent au profit des DES directs. Les diplômes d’études spécialisées complémentaires 1 disparaissent ou sont transformés en DES ou FST (formation spécialisée transversale).

Les capacités, antérieures au DESC, disparaissent également.

Cette modification ne sera totalement opérationnelle qu’à la sortie des DES de 2017 en 2021-2022.

La formation clinique et universitaire des DES

Segmentation en trois phases pour toutes les spécialités
  • La phase 1 dite phase socle, d’une durée d’un an correspondant aux connaissances indispensables de base ;
  • la phase 2 dite phase d’approfondissement correspondant à l’ensemble du champ disciplinaire ;
  • la phase 3 dite phase de consolidation correspondant à la coordination de l’ensemble des connaissances et des compétences professionnelles nécessaires à l’exercice de la spécialité.

Pendant l’internat, les connaissances universitaires sont graduées mais aussi les compétences cliniques, les semestres d’internat des 3 phases sont différents. Peut-on estimer que l’encadrement doit être supérieur en phase socle et moindre en phase de consolidation ?

Pour la première fois, l’acquisition de la spécialité est progressive, les évaluations universitaires et cliniques également, et un portfolio est créé, rassemblant dans un dossier unique les différentes actions ou compétences acquises pour les activités cliniques. Le comportement du futur praticien dans l’équipe et avec les patients est aussi évoqué.

La thèse de doctorat en médecine

La thèse est soutenue à la fin de la phase d’approfondissement, c'est-à-dire avant la période de consolidation.

L’assistant spécialiste (toujours en DES)

La période de consolidation s’effectue sous le statut d’assistant, mais pas de celui d’assistant hospitalier. C’est encore une période d’autonomie supervisée. Sa responsabilité est plus proche de celle d’un interne que de celle d’un assistant traditionnel. Il n’obtiendra son DES qu’à la fin de cette période. Il sera inscrit à l’ordre dans une position particulière. En mai dernier, le nom de "Docteur junior" était évoqué.

Les compléments de formation : Options et FST

Il s’agit d’un exercice particulier au sein de la spécialité. Les options peuvent être choisies précocement ou tardivement. Un choix précoce correspond à une orientation majeure d’exercice dans la spécialité.

Tous les DES n’ont pas d’option, trois exemples sont évocateurs :

-          pour le DES de cardiologie

  • Cardiologie interventionnelle de l’adulte
  • Rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque
  • Imagerie cardiovasculaire d’expertise

-          pour les DES de santé publique

  • Administration de la santé (seule option possible)

-          pour les DES de psychiatrie

  • La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

Ces options sont habituellement faites pendant la période de l’internat.

Les formations spécialisées transversales (FST) sont partagées par plusieurs DES, intégrées au DES. Elles peuvent remplacer certains diplômes d’études spécialisées complémentaire (DESC1). A priori l’inscription est obligatoire pour les options à la fin de la phase socle et pour les FST. Des arrêtés complémentaires préciseront la liste des enseignements, les modalités d’inscription, les programmes et les inscriptions tardives après le DES.

Le choix est limité à une option ou une FST.

Le changement de spécialité

Les spécialités sont « construites » en tuyau d’orgue, avec des maquettes précises et une augmentation des semestres spécialisés au sein de la durée des DES.

Les options et plus encore les FST permettront certes un changement d’activité mais le DES initial persistera ; et cette activité permettra-t-elle un exercice à temps plein ?

Le changement de DES est prévu par la loi de 2016 et le décret du 12 Avril 2017 mais avec un nombre de postes ouverts publié chaque année dans un texte réglementaire. Mais quel sera le statut d’exercice ? Permettra-t-il d’exercer sa première spécialité à temps partiel, tant que le second DES n’est pas obtenu ? Les modalités pratiques seront importantes.

Les commissions de qualification continueront et permettront des requalifications tardives en tenant compte des maquettes.

Enfin, toute les maquettes pourront évoluer dans le temps, y compris sur la durée du DES ; cette souplesse est l’élément clé de l’évolution des activités disciplinaires.

Conclusion

En conclusion, cette réforme du 3ème cycle comprend la révision en profondeur des programmes de chaque spécialité, la supervision permanente complétée par le tutorat pour l’étudiant de 3eme cycle et un caractère progressif des connaissances et des compétences qui, au terme du DES, permet une autonomie complète. La recherche d’un projet professionnel à la fin de la phase d’approfondissement est une nouveauté pour les médecins.

L’entrée dans les études médicales méritera une réflexion ultérieure ainsi qu’un lien entre la validation du 2ème cycle et l’autorisation de se présenter aux ECNI.

Retrouvez cet article dans le numéro 66 de Responsabilité et téléchargez la revue en PDF

Responsabilité 66 Juin 2017 (pdf - 2.30 Mo)