Santé au travail : quels enjeux aujourd’hui ?

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Santé au travail : quels enjeux aujourd’hui ?

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Après avoir présenté la réforme de 2016 concernant la médecine du travail, nous avons interviewé le Dr Locher, Directeur médical de l’ACMS, le plus important service interentreprises de médecine du travail de France.

Qu’en est-il de la mise en œuvre de cette réforme ? Quelles ont été les difficultés rencontrées ? Quelles sont les missions des différents membres de l’équipe pluridisciplinaire ? Quel avenir pour la médecine du travail ? Voici quelques-uns des thèmes abordés lors de cette rencontre.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Infirmier
Auteur : Entretien avec le Dr Fabrice LOCHER, Directeur médical de l'ACMS / MAJ : 02/08/2019

Qu'est-ce que l'ACMS ?

L’ACMS (Association des Centres Médicaux et Sociaux) est le plus important service de santé au travail interentreprises français et a été créé en 1945 par l’UIMM (Union des Industries Métallurgiques et Minières). Dans le cadre de son projet de service, elle emploie :

  • Près de 200 médecins du travail assistés de 200 infirmiers,
  • Des professionnels de la prévention,
  • Des techniciens et ingénieurs de différents domaines tels que l’ergonomie, la toxicologie, la psychologie du travail, l’hygiène/sécurité…
  • Des assistants techniques en santé au travail
  • Des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP)
  • Des assistants sociaux.

C’est au total 1 200 salariés qui composent l’ACMS.

Les assistants sociaux sont présents depuis la création de l’ACMS en 1945. Ils épaulent nos équipes et œuvrent au service des salariés qui rencontrent des difficultés sociales, notamment dans le cadre de la prévention de la désertion professionnelle et du maintien de l’emploi.

Les infirmiers sont les derniers à être entrés dans notre système et ont été introduits dès 2010 pour effectuer des entretiens infirmiers. Suite au décret n° 2016-1908 du 27 décembre 2016 relatif à la modernisation de la médecine du travail, leur rôle a été consacré dans le cadre d’une délégation et d’une coopération avec les médecins du travail.

La gouvernance de l’ACMS est pilotée par :

  • Un conseil d’administration, présidé par un représentant des employeurs adhérents ;
  • Une commission de contrôle, présidée par un représentant des salariés des entreprises adhérentes ;
  • Une assemblée générale d’adhérents, qui prend un certain nombre de décisions ;
  • Une commission médico-technique (CMT), qui est un peu l’équivalent de la CME des hôpitaux et qui est constituée d’élus et de personnels de l’ACMS (médecins, infirmiers et autres métiers). Elle est en charge de la fixation des objectifs de prévention, des méthodes de travail,… et ses membres sont élus par des collèges par métier.

Comment est répartie votre activité ?

L’ACMS est implantée sur l’ensemble des bassins d’emploi de tous les départements du territoire régional.

Nous suivons un peu plus d’un million de salariés franciliens du secteur privé très préférentiellement, ce qui représente un tiers des salariés franciliens de tous secteurs d’activité, essentiellement en TPE/PME mais nous avons également en charge un certain nombre de grosses sociétés.

Un quart de notre activité s’effectue en centres mobiles pour être au plus près de nos adhérents. Il s’agit de camions neufs, parfaitement équipés avec informatique embarquée, dans lesquels les infirmiers travaillent avec la secrétaire.

Le reste de l’activité s’effectue soit en centre fixe (nous avons actuellement 75 implantations sur l’ensemble de l’Ile-de-France, soit 46 secteurs comprenant chacun une ou deux implantations de proximité et éventuellement des centres mobiles). Un certain nombre de nos collaborateurs travaillent également en cabinet d’entreprise ; cela concerne essentiellement les grosses entreprises.

Comment est réparti le suivi des travailleurs au sein des différents services de santé au travail ?

L’ensemble du territoire français est couvert par 240 services de santé au travail (SST) plus ou moins importants allant de 5 000 à 1 100 000 salariés suivis.

En tout, 4 200 médecins du travail (qui représentent 3 400 médecins en équivalent temps plein) assurent le suivi de 15 millions de salariés.

Pour l’Ile-de-France, ce sont plus de 25 SST qui se partagent le suivi d’un peu plus de 3 millions de salariés.

Il existe également des services de santé au travail autonomes qui assurent le suivi de près d’un million de travailleurs avec 980 médecins du travail.

L’agrément de ces services de santé au travail, autonomes ou non, est fixé par la DIRECCTE (Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi).

Qu’est-ce qui conduit une entreprise à faire le choix d’un SST autonome ?

Les services de santé au travail autonomes sont créés par de grosses sociétés.

Cela peut être un choix stratégique, répondre à des questions de coût ou bien lorsque le domaine d’activité est très particulier (par exemple le transport). Il est parfois intéressant pour des entreprises qui font face à des risques spécifiques, sur des lieux de travail particuliers, d’avoir une équipe de santé au travail dédiée, formée de longue date à un certain nombre de problématiques.

Cela a-t-il un impact en termes d’indépendance du médecin du travail ?

Quelle que soit la structure, l’indépendance du médecin du travail est garantie par le Code du travail depuis 1946.

Le médecin du travail prend ses décisions médicales en toute indépendance, indépendamment de la pression et du poids de l’employeur d’un côté, des salariés et de leurs représentants de l’autre.

Il a, par ailleurs, le privilège d’avoir le libre accès aux lieux de travail et aux entreprises. Il partage ce privilège avec l’Inspecteur du travail. A cette différence près que l’inspecteur du travail est un fonctionnaire d’Etat à pouvoir coercitif alors que le médecin du travail est un salarié protégé qui a un rôle de conseil auprès des salariés et des employeurs.

Il peut arriver que certains employeurs sollicitent le médecin du travail pour des situations qui relèvent du disciplinaire, de la responsabilité de l’employeur. Par exemple, un salarié fréquemment alcoolisé sur son lieu de travail : l’employeur envoie le salarié auprès du médecin du travail en lui demandant d’agir mais ce n’est pas le rôle de ce dernier de prendre des sanctions. Il s’agit, pour cet exemple, d’une faute professionnelle grave et c’est donc à l’employeur de prendre directement les mesures disciplinaires nécessaires.

Qui est l'employeur de l'infirmier qui travaille sous la délégation du médecin du travail ?

Au-delà de 500 salariés, les entreprises sont tenues de disposer d’un service infirmier. Il s’agit des infirmiers de cabinet d’entreprise.

Une entreprise de 3 000 salariés peut avoir 2 ou 3 infirmiers d’entreprise. Elle fait appel à un service interentreprises qui délègue un médecin.

L’ACMS propose à ses mandants d’organiser une formation pour les infirmiers de cabinet d’entreprise qui n’auraient pas été formés à la réalisation de visites d’information et de prévention initiales et périodiques (VIPI et VIPP) pour les salariés SIS, ainsi qu’à l’utilisation du dossier médical informatisé.

Si les infirmiers de cabinet d’entreprise ne souhaitent pas bénéficier de cette formation, l’ACMS délègue alors également un infirmier ACMS pour assister le médecin du travail dans ses missions.

Nos infirmiers sont dûment formés par le DIUST (DIU Santé au Travail) ou par une formation Afometra (formation de l’approche professionnelle : 156 heures de formation spécifique), en plus de nos formations internes.

Nous incitons de plus en plus nos sociétés adhérentes à former leurs infirmiers à la VIP.

Quelle est l’évolution de la réglementation sur la médecine du travail ?

Il y a eu de nombreuses réformes qui ont ponctué la réglementation de la santé au travail et de la médecine du travail en particulier, depuis la loi fondatrice du 11 octobre 1946.

La pluridisciplinarité a notamment permis que le médecin puisse s’entourer d’un certain nombre de compétences techniques, en particulier d’IPRP (toxicologues, ergonomes, techniciens hygiène/sécurité, psychologues du travail, etc…).

Parmi les réformes les plus récentes, la loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail a introduit une réforme de missions.

Les missions qui étaient portées jusqu’alors par les médecins du travail sont transférées vers le service de santé au travail. Le médecin devient, au sein de ce service, l’animateur, le coordonnateur de l’équipe pluridisciplinaire. Il a un rôle de pivot et porte personnellement les objectifs de prévention fixés par l’équipe médicale.

La réforme de 2011 acte également la présence des assistants sociaux au sein des équipes. Ils sont à la disposition des salariés qui en ont besoin (travailleurs pauvres par exemple) et les accompagnent dans leurs démarches ou leur apportent conseil.

Le décret n° 2016-1908 du 27 décembre 2016 relatif à la modernisation de la médecine du travail introduit pour sa part le suivi individuel de l’état de santé et distingue trois types de salariés :

  • SIS (Suivi Individuel Simple)
  • SIR (Suivi Individuel Renforcé)
  • SIA (Suivi Individuel Adapté)

Une nouvelle réforme est annoncée, dont nous ne connaissons pas encore la teneur. Elle vient à la suite du rapport de la députée Charlotte Lecocq qui a fait un certain nombre de constats, notamment d’insuffisance de cohérence des structures entre elles, de l’organisation …

Actuellement, il y a des départements qui n’ont qu’un seul service de santé au travail alors que d’autres en ont plusieurs. Certains SST sont très bien dotés en pluridisciplinarité, structures d’appui, etc… - ce qui est le cas de l’ACMS -, là où d’autres services ne bénéficient que de quelques médecins, trois infirmiers et deux IPRP, par exemple. C’est pourquoi il y a nécessité de mettre en cohérence les structures pour que le service rendu au salarié soit à peu près comparable d’un territoire à un autre, quel que soit le service de santé au travail qui œuvre.

Si les constats sont partagés entre les représentants syndicaux des salariés, le MEDEF, l’Etat…, les solutions à y apporter ne le sont pas forcément et nous attendons cette nouvelle réforme pour savoir ce qu’elle apportera.

Quel est l’apport du suivi individuel introduit par la réforme de 2016 sur la santé au travail ? Cela a-t-il résolu les difficultés précédentes ?

Depuis le décret de 2016, le médecin du travail peut déléguer à l’infirmier le suivi des salariés SIS. Ils représentent 80 % des salariés et font l’objet de visites quinquennales sans nécessité de formuler une aptitude.

C’est le médecin du travail qui a la main sur la méthode de travail qu’il souhaite mettre en œuvre avec l’infirmier. Il établit un protocole de délégation avec l’infirmier, qui prend en charge les salariés de cette catégorie sous l’autorité du médecin du travail.

A l’ACMS, nous avons un protocole qui a fait l’objet d’un travail en groupe validé par la CMT (Commission Médico-Technique) et qui confère la garantie requise de qualité. Ce protocole peut être adapté par le médecin du travail à la réalité des emplois et des risques professionnels de la collectivité suivie.

Il peut déléguer l’infirmier sur toute une série de missions, qui peuvent aller au-delà du suivi individuel, comme par exemple des missions de prévention collective dans les entreprises, de participation à des réunions de CSE/CSSCT (Comité Social et Economique / Commission Santé Sécurité et Conditions de Travail) …

L’infirmier jouit alors des mêmes garanties que le médecin du travail et se substitue à lui.

Le rôle des infirmiers est donc de décharger le médecin du travail d’un certain nombre de tâches et donc de présence dans l’entreprise.

Les SIR déclarés par l’employeur (qui nécessitent une aptitude à l’embauche ainsi que dans le cadre du suivi périodique) et SIA (femmes enceintes, travailleurs handicapés, travailleurs de nuits ou en équipes alternantes…) restent à la main du médecin du travail, seul habilité à formuler une aptitude.

Cependant, la démographie médicale est une vraie problématique dont souffrent également les services de santé au travail.

En effet, les médecins du travail, de moins en moins nombreux, sont désormais confrontés à beaucoup de visites complexes dont la consultation prend 30 à 45 mn en fonction des difficultés rencontrées. C’est là qu’ils ont le plus de valeur ajoutée, certes, mais cela alourdit leur charge de travail.

Pour l’ensemble du territoire, ce ne sont que 60 médecins formés chaque année, dont 12 pour l’Ile-de-France, qui rejoignent les SST.

Ce manque de jeunes médecins du travail est compensé par la formation de médecins dits collaborateurs. Ce sont des médecins qui se reconvertissent en suivant une formation de quatre années avec des cours théoriques et un mémoire.

Je salue le gros effort de certains de nos confrères qui se reconvertissent mais cela reste insuffisant face au manque de formation des jeunes.

Pensez-vous que cela est dû à un manque d’attractivité pour cette discipline ?

Parfois méconnue, la médecine du travail souffre effectivement d’un problème d’attractivité. Les réformes successives ont sans doute contribué à démotiver un peu les jeunes qui se demandent quel est l’avenir de la santé au travail.

Il s’agit pourtant d’un domaine passionnant pour qui s’intéresse aux problématiques sociales, économiques et aux relations de travail.

De plus, il est souvent méprisé, bien à tort, par les usagers. Un métier peut facilement être dévalorisé quand on a le sentiment d’y avoir recours par obligation réglementaire.

Le médecin du travail est en général reconnu quand on va le voir pour une problématique bien précise, qu’il vous écoute et vous apporte des solutions. Mais si l’on vous impose d’aller voir le médecin pour des raisons strictement réglementaires alors que vous n’avez pas de besoin particulier, il peut être difficile de voir la logique du système pour l’usager.

On peut faire le parallèle avec l’assurance dont on ne voit pas l’intérêt de régler les cotisations tant qu’aucun sinistre n’est survenu.

Pensez-vous qu’une délégation d’une partie de la mission du médecin du travail vers le médecin traitant serait envisageable pour pallier ce problème de démographie ?

Les médecins traitants sont déjà submergés.

De plus, les 4 déterminants principaux du travail (contenu du travail, conditions de travail, organisation du travail, relations de travail) ne peuvent valablement être évalués que si du temps est dégagé pour se rendre dans les entreprises et connaître les milieux et postes de travail, échanger avec les employeurs pour co-construire la prévention, spécificités propres à la médecine du travail.

Lorsqu’un des déterminants du travail pèche, c’est la qualité de vie au travail dans son ensemble qui en pâtit.

Le médecin du travail bénéficie-t-il d’un temps dédié pour réaliser ses missions sur les lieux de travail ?

On l’appelle l’action sur le milieu du travail. Cela est une nécessité pour le médecin du travail qui doit dégager du temps pour toute une série de missions :  faire de la prévention collective primaire sur le milieu de travail, échanger avec l’employeur, animer et coordonner son équipe, participer à des réunions pluridisciplinaires, réaliser des actions sur le milieu de travail comme des études de poste, rédiger des fiches d’entreprise…

Un infirmier peut-il voir sa responsabilité recherchée pour ne pas avoir réorienté un salarié vers le médecin du travail ?

Cette question mérite effectivement clarification.

Le rôle de l’infirmier est en général de prodiguer des soins. Cependant, au sein d’un service de santé au travail, l’infirmier réalise des consultations.

D’une part, l'infirmier met en œuvre son obligation de moyen en fonction de ses compétences et attributions et, d’autre part, il travaille sous la responsabilité du médecin du travail et est donc couvert par le service de santé au travail dans le cadre de ses missions.

Par contre, il est évident qu’on pourrait reprocher à un infirmier de ne pas avoir suivi le protocole établi avec le médecin du travail.

Quid du secret médical auquel est soumis le médecin du travail ?

Le médecin du travail est soumis au secret médical comme tous les médecins, ni plus ni moins.

Il faut être prudent et éviter d’aborder des problématiques individuelles, par exemple lors de réunions de CSSCT, afin de ne pas malencontreusement divulguer certains éléments couverts par le secret médical (handicap, pathologie chronique…).

Le médecin du travail, comme l’ensemble de l’équipe, est également soumis au secret de fabrique, qui correspond au secret de process, de procédure, d’organisation d’une entreprise... Il est aisé de se faire « piéger » en comparant des conditions de travail chez des concurrents d’un même domaine.

Cela est différent dans le cadre des échanges avec le médecin traitant, qui relèvent du secret partagé avec un confrère dans l’intérêt du salarié/patient.

D’une manière générale, la bonne méthode est de ne pas prendre d’initiative sans en informer le salarié. Si nous souhaitons orienter un salarié vers un spécialiste ou un médecin traitant quel qu’il soit (cardiologue, rhumatologue, médecin traitant, etc…), il suffit d’écrire un courrier que nous remettons sous enveloppe non cachetée au salarié, qui est alors porteur de l’information.

Si un médecin traitant appelle un médecin du travail pour lui donner des informations sur un salarié (arrêt de travail non respecté, par exemple), le médecin du travail pourra tout au plus demander à voir le salarié en consultation mais ne pourra pas indiquer à l’employeur le motif de cette convocation.

Selon vous, quelle serait la solution pour encore améliorer le suivi des salariés ?

En 1946, un salarié signait un à deux contrats de travail dans une carrière. Ce qui n’est plus le cas de nos jours compte tenu de la précarité et du renouvellement des contrats et du fait que le monde du travail a changé.

Cependant, pour pallier ce phénomène, un système de parcours de prévention pourrait être mis en place pour l’ensemble des salariés dans une logique de maintien en emploi.

Bien évidemment, l’universalité d’accès au système serait maintenue.

J’ajoute que l’aptitude délivrée dans le cadre de parcours à risque pour les salariés en suivi individuel renforcé a du sens et doit continuer à faire l’objet de visites réalisées par le médecin du travail.

Cela nécessiterait la création d’un identifiant unique, d’une base de données nationale, avec interopérabilité des systèmes d’information des différents acteurs.

Il s’agit de prospective mais il est clair que tracer convenablement la prévention mise en œuvre en faveur des salariés tout au long du parcours serait de nature à en améliorer l’efficacité.


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