Sédation et fin de vie : quelles nouveautés ?

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Sédation et fin de vie : quelles nouveautés ?

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La loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016 introduit la sédation profonde et continue jusqu’au décès sous certaines conditions pour les patients en fin de vie. Mais de quoi s’agit-il, notamment par rapport à la sédation palliative ? Sa mise en œuvre reste bien délicate et nécessite une adhésion du patient, de ses proches et des professionnels concernés.

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Auteur : Pr Guillemette LAVAL, Dr Cécile BARBARET, CHU de Grenoble / MAJ : 28/03/2017

Introduction

La Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 dite Claeys-Léonetti apporte de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, afin de répondre aux inquiétudes majeures des Français dans ce domaine : principalement la peur de souffrir, de ne pas être écouté, de subir un acharnement thérapeutique et de ne pas être accompagné. Les principales évolutions introduites sont :

  • sous conditions, le droit du patient à « une sédation profonde et continue jusqu’au décès » et « les directives anticipées (DA) qui s’imposent au médecin » ;
  • l’insistance sur la pratique des soins palliatifs à domicile « dès lors que l’état du patient le permet » ;
  • la formation initiale et continue des médecins, pharmaciens, infirmiers, aides-soignants, aides à domicile et psychologues, également nouvelle.

La présentation de la loi, accompagnée de commentaires, est disponible sur le site de la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP : sfap.org) dans l’avis 029 de son Conseil Scientifique (CS).

Rappelons enfin qu’aucune loi n’est effective si les décrets d’application et les financements ne sont pas mis en place, et soulignons le rôle majeur du comité de suivi du Plan National des soins palliatifs (SP) 2015-2018 pour que les patients, leurs familles et les soignants impliqués « ne soient pas pris en tenaille » entre des injonctions paradoxales.

Lorsque l’on parle de sédation, il est important de bien distinguer la sédation dite « palliative » de la sédation profonde continue jusqu’au décès telle que proposée dans la nouvelle loi.

La sédation palliative

Jusqu’à présent, les acteurs de terrain, en particulier les cliniciens des équipes mobiles (EMSP) et des unités de soins palliatifs (USP), réalisaient des sédations palliatives continues ou intermittentes, lesquelles font partie intégrante de l’exercice de la médecine palliative avec un droit des patients à l’accès aux soins palliatifs, et donc à la sédation, selon que le juge nécessaire ou non l’équipe médicale et soignante engagée autour du patient (loi n°99/477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs et loi 2005-370 du 22 avril 2005 dite loi Léonetti relative au droit des malades et à la fin de vie).

Il s’agit, conformément aux recommandations SFAP / HAS 2009, de « la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient (…). La sédation est une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Elle peut être intermittente ou continue ».

Les principales indications sont la présence de symptômes réfractaires tels que la douleur, l’agitation, la dyspnée majeure, l’hémorragie cataclysmique mais aussi, possiblement, une souffrance existentielle majeure. La sédation est alors proposée comme un compromis, parfois après plusieurs mois de cheminement au cœur du questionnement existentiel, quand il est à l’origine de la souffrance. L’expérience montre qu’un traitement à visée sédative administré de façon temporaire apporte une sorte de répit à la souffrance. Au sortir de ce temps de sédation, la souffrance peut être mieux supportée. La sédation intermittente est toujours proposée au patient, en première intention, avec des périodes d’éveil qui peuvent lui permettre une communication avec son entourage. En cas de symptôme aigu, tel que l’asphyxie ou encore l’hémorragie cataclysmique, la sédation est profonde et continue. Comme devant tout symptôme réfractaire, s’impose chaque fois la démarche diagnostique et une tentative de traitement symptomatique adapté, y compris pour la souffrance existentielle, de manière à caractériser ou non la nature réfractaire de la souffrance. Le plus souvent, il est nécessaire d’avoir recours à des équipes spécialisées, dont les équipes mobiles de soins palliatifs.

Le CS de la SFAP insiste sur deux points (Lettre à la rédaction, à propos des recommandations sur la sédation en soins palliatifs de la SFAP, F. Guirimand, S. Dauchy, G. Laval et col, Med. Pall 2010, 9:214-218) :

  • d’une part, celui de la recherche de la dose minimale efficace et finalement un niveau de vigilance bien différent selon chaque patient et chaque situation, sans forcément aller jusqu’à une sédation profonde. C’est aussi ce que préconise aux Etats-Unis la National Hospital and Palliative Care Organization (NHPCO position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. Kirk TW, Mahon MM. J. Pain. Symptom Manage 2010 (39):914-923) ;
  • d’autre part, la remise en question d’une idée reçue selon laquelle la sédation en phase terminale d’urgence influence le moment de la mort, comme si la sédation avait pour effet secondaire, non voulu (ce qu’on appelle le « double effet »), d’abréger la vie. Ce lien peut être suggéré, renforcé, par les émotions engendrées par cette situation. Cette question, qui a été beaucoup travaillée à l’international (cf revue littérature 2010 CS SFAP), est reprise actuellement par un groupe de travail de la SFAP.

Dans tous les cas, nous voyons que la pratique de la sédation palliative s’appuie sur des règles tendant à respecter au maximum un possible réveil et une possible communication, et qu’il n’est pas certain, loin de là, qu’elle conduise au décès du patient « sédaté » comme le suggère et même le demande maintenant la loi Claeys-Léonetti dans la réalisation d’une sédation dite profonde et continue jusqu’au décès.

La sédation profonde et continue jusqu’au décès

C’est l’article 3 de la loi de 2016, insérant l’article L.1110-5-2 au Code de la santé publique, qui amène un point totalement nouveau : le droit à la sédation, à la demande du patient lui-même, droit plus large que celui apporté par le droit à l’accès aux soins palliatifs. Ce droit concerne des situations précises, à savoir « lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements » et « lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable, d’arrêter un traitement, engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable ».

S’y ajoute également le cas du patient qui ne peut exprimer sa volonté et au titre du refus de l’obstination thérapeutique : « dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, et applique alors une sédation profonde et continue ». Dans toutes ces circonstances, la loi définit la sédation comme : « profonde et continue, provoquant une altération de la conscience, maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie ».

  • Notons que la sédation n’est pas ici seulement une anxiolyse, ou une proposition transitoire ou intermittente mais qu’elle est profonde et continue. La profondeur a toujours un impact majeur sur la famille par perte de la relation et elle impose un temps nécessaire, souvent long, de discussion avec le malade et ses proches afin de s’assurer de la parfaite compréhension de ces éléments.
  • Rappelons aussi les limites de ce qu’on appelle « un pronostic vital engagé à court terme » avec de nécessaires travaux de recherche et la formation des professionnels. Le court terme, dans le rapport national 2012 de l’Observatoire National de la fin de la vie (onfv.org), a été défini comme suit : « les médecins ne seraient pas étonnés si le décès survient dans les 15 jours ». Cela rejoint la définition proposée dans les recommandations de la Société québécoise des médecins de soins palliatifs (Med Pall 2015 (14) :360-382). Le fait de ne pas être précis peut aussi être considéré comme une ouverture pour les patients, non en phase toute terminale de leur maladie, et demandeurs de sédation profonde continue jusqu’à leur décès, qui voient dans cette nouvelle loi la possibilité d’une mort anticipée. C’est le cas, par exemple, des patients atteints de SLA, tétraparétiques ou tétraplégiques dont les fonctions vitales sont conservées car ils n’ont pas (pas encore) de troubles respiratoires ou de troubles digestifs sévères qui font, on le sait, le pronostic. Ces demandes-là, pour souffrance existentielle majeure et réfractaire (dépendance vécue comme insupportable, être un poids pour l’entourage…) renvoient à l’ambiguïté de la loi dans son expression « sédation profonde continue jusqu’au décès ».
  • Associer une analgésie à la réalisation d’une sédation profonde s’appuie sur le bénéfice du doute quant à une possible souffrance d’un patient qui n’est plus évaluable par les moyens habituels.
  • Selon la loi, l’« arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie », y compris une hydratation  artificielle (considérée maintenant par la loi comme un traitement), doit accompagner une sédation profonde. Cela reste toujours difficile pour les équipes et de fait, doit s’inscrire, de toute façon, dans la collégialité et la dynamique du principe de bienfaisance dans les soins apportés.
  • La possibilité d’une sédation à domicile apparaît, pour l’instant, comme difficilement réalisable car cela impose un travail en équipe avec de nouvelles pratiques, y compris en EHPAD. Là aussi, des professionnels travaillent cette question, les deux principaux obstacles au domicile étant encore l’accès au Midazolam (médicament de référence) et la disponibilité des professionnels experts 24 heures/24.

Le décret d’application n°2016-1066 du 3 août 2016, modifiant le code de déontologie médicale et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès prévu par la loi du 2 février 2016, apporte ce que l’on pourrait appeler des garde-fous vis-à-vis de la réalisation d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès. En effet, outre les deux critères de base (symptômes réfractaires et pronostic réservé à court terme), il y a obligation d’une procédure collégiale. Celle-ci consiste en une concertation entre le médecin référent, l’équipe paramédicale (lorsqu’elle existe) et un médecin consultant extérieur à l’équipe, sollicité pour avis et sans lien hiérarchique avec le médecin référent. La décision finale revient au médecin référent. Les motifs de la décision doivent être inscrits dans le dossier du patient. Les directives anticipées et le témoignage de la personne de confiance ou à défaut de la famille ou de l’un des proches, témoignages relatifs à la volonté exprimée par le patient, n’interviennent pas dans la sédation sauf s’il s’agit d’une question de limitation de traitement chez quelqu’un qui ne peut donner son avis.

La nouvelle loi renforce le droit des malades concernant la pratique de la sédation chez les personnes relevant de soins palliatifs, en phase terminale de leur maladie. Pour autant, la sédation reste toujours difficile à mettre en œuvre. Elle doit être réalisée, lorsqu’elle est indiquée, par des cliniciens formés.

Elle impose temps et dialogue avec les patients et leurs familles lorsque cela est possible, la collégialité et l’interdisciplinarité, et l’amélioration des savoirs dans le domaine de la médecine palliative qui passe aussi par l’enseignement et la recherche. Des travaux sont absolument nécessaires pour avancer encore dans les champs des compétences mises en jeu. L’utilisation de recommandations avec des règles de bonnes pratiques s’imposent. Elles sont en cours d’écriture au niveau national. Le CHU de Grenoble propose sur son site une procédure 2015 en cours de réactualisation (www.chu-grenoble.fr).