La mise en place du tiers payant

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • PDF
  • Imprimer la page
MACSF Exercice Professionnel
Notre expertise sur la responsabilité médicale
       et votre exercice professionnel

La mise en place du tiers payant pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d’une ALD

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • PDF
  • Imprimer la page

Au 1er janvier 2017, le tiers payant (dispense d’avance de frais) devient un droit pour les patients dont les soins sont pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD) (loi n°2016-41 du 26/01/2016). A compter de cette date, les professionnels de santé exerçant en ville doivent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l'Assurance Maladie atteints d'une ALD, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'Assurance Maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l'Assurance Maladie obligatoire.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
  • Interne
Auteur : Hélène LAINGUY, juriste MACSF / MAJ : 11/08/2017

Rappel sur le tiers payant

Le tiers payant est une dispense d’avance de frais sur la part des soins remboursés par l’Assurance Maladie.

En revanche, la généralisation du tiers payant ne s’applique pas à la part prise en charge par les mutuelles (on parle de tiers payant « partiel »).

Par exemple, en cas de consultation chez un médecin généraliste, 70% du prix est directement payé au praticien par l'Assurance Maladie, le reste doit être réglé par le patient.

Ainsi, les éventuels dépassements d'honoraires continuent de devoir être réglés directement aux professionnels de santé. De même, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à la charge de l'assuré.

Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé, l’assuré doit lui présenter sa carte vitale. Celle-ci doit être mise à jour à chaque changement de situation (notamment, pour les femmes enceintes, une fois que la caisse d'Assurance Maladie a pris en compte la déclaration de grossesse ou, pour les patients en ALD, après avoir reçu une attestation de droits mentionnant l'exonération du ticket modérateur) et, au minimum, une fois par an.

Les soins concernés

Soins pris en charge au titre de l’assurance maternité

Tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'Assurance Maternité sont concernés, c'est-à-dire :

- les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (examens prénataux et postnataux) ;

- tous les soins intervenant à compter du 1er jour du 6ème mois de grossesse et se terminant 12 jours après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité 

- certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par un arrêté ministériel :

  • caryotype fœtal et amniocentèse ;
  • test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine ;
  • dosage de la glycémie ;
  • séances de préparation psychoprophylactique à l'accouchement ;
  • interruption non volontaire de la grossesse ;
  • interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique ;
  • séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.

Jusqu’à la fin du 5ème mois de grossesse, tous les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi sont pris en charge à 100 % : consultations prénatales, séances de préparation à la naissance, examens biologiques complémentaires…

Patients en ALD

Pour les patients en ALD, tous les soins pris en charge en rapport avec la ou les affections dont ils souffrent, pour lesquelles ils ont été exonérés du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins, sont concernés.

À noter : les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d'une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d'une exonération du ticket modérateur par leur régime d'Assurance Maladie obligatoire.

Les malades qui souffrent d'une ALD pour laquelle ils ne disposent pas d'une exonération du ticket modérateur et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernés par cette mesure.

Conséquences pour les praticiens de santé

Le professionnel de santé a la garantie d’être payé même si le patient n’a pas mis à jour sa carte vitale.

En outre, pour toutes les feuilles de soins électroniques réalisées avec une carte vitale, les rejets liés aux droits des patients sont supprimés quels que soient les changements de situation du patient.

Il n’y a pas de rejet possible lié au parcours de soins pour les femmes enceintes et les personnes en ALD car elles ne sont pas soumises aux règles du parcours de soins dans le cadre de leur prise en charge à 100 %.

Le délai de paiement par l’Assurance Maladie ne peut excéder 7 jours ouvrés. A défaut, une indemnité est versée au professionnel de santé.

Enfin, l’Assurance Maladie a mis en place un service d’information dédié aux professionnels de santé lié à la facturation en tiers-payant et à la nouvelle convention médicale, quels que soient le régime d’affiliation du patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : medecins@cesi.ameli.fr;
  • par tchat, via l’Espace pro, du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu’à 20h les mercredis et jeudis ;
  • par téléphone, du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu’à 20h les mercredis et jeudis.