De la démographie générale à la démographie médicale

Ces dix dernières années, soit sur la période 2007-2017, les médecins inscrits au tableau de l’Ordre ont augmenté de 15 %, mais ceux en activité régulière ont stagné (+0,5 %).

La population française a continué à croître, sur un rythme annuel d’abord de 0,5 % sur le début de la période considérée, rythme qui a cependant ralenti, de l’ordre, à présent, de 0,3 % l’an.

La population française a augmenté sensiblement mais elle a aussi vieilli : depuis 1990, l’espérance de vie a augmenté, sexes confondus, de 6 ans et la population a augmenté de 6,5 millions d’habitants.

Certes, l’espérance de vie stagne ces toutes dernières années et le solde naturel (différence entre naissances et décès) n’a jamais été aussi faible depuis la Seconde Guerre Mondiale (164 000 en 2017 vs 302 000 en 2006). La fécondité baisse (1,88 enfant par femme). Mais en 2005, 1/5 de la population était âgée de plus de 60 ans et en 2015, selon un scenario de croissance et de fécondité moyen, les plus de 60 ans devaient représenter 1/3 de la population.

Les études prospectives démographiques présentent  peu de risques d’erreur à court terme. La classe d’âge dite du baby-boom (1945-1975,  les « Trente Glorieuses ») est tout à fait identifiée. Elle est en âge à présent de consommer des soins réguliers, dans un contexte souvent décrit comme une « épidémie des maladies chroniques », et par le vieillissement de la population, et par les progrès considérables de la médecine ce dernier demi-siècle.

Les besoins en santé ont donc considérablement évolué, et la place à présent dévolue à la prévention, tout au moins dans le texte de  la dernière Stratégie Nationale de Santé, est à considérer avec le plus grand intérêt.

Quelles évolutions depuis dix ans ?

Dans ce contexte de mutation lente de la démographie de la population générale, quelles sont les enseignements de l’étude rétrospective de la démographie médicale des 10 dernières années ?

Depuis le début des années 2000, le paysage sanitaire français est souvent présenté dans certains territoires sous le prisme  des déserts médicaux. Ce terme, non conceptualisé, [1] n’est pas abordé ainsi par le CNOM. Toutefois, notre institution milite depuis de nombreuses années contre les inégalités d’accès aux soins. Des aides et des mesures incitatives ont été ainsi mises en place mais sans véritable conséquence positive mesurable sur le paysage sanitaire français et l’accessibilité aux soins primaires.

VARIATION MG LIB / MIXTE

MOYENNE ZONES ARS : - 7,1 %

MOYENNE FRANCE (hors zones ARS) : - 8 %

• Le nombre de médecins en exercice régulier stagne comme évoqué précédemment, mais celui des médecins généralistes baisse significativement (- 9%).

• Le renouvellement générationnel est encore incomplet, même s’il s’améliore depuis peu. Cette insuffisance actuelle de renouvellement générationnel est la conséquence directe d’un numerus clausus qui, dans le début des années 1990, était très sévère, avec 3500 étudiants/an admis en 2^ème année de médecine (vs 8500 en 1972, 6000 en 1982 et actuellement 8200, sans compter des passerelles en cours d’études supérieures).

• La féminisation du corps médical : en 2017, 47% des médecins en exercice régulier, avec une parité qui devrait être atteinte en 2020. Toutefois, plusieurs études et enquêtes de l’Ordre ont mis en exergue le fait que la diminution du temps de travail du médecin n’était pas liée à la féminisation du corps médical mais bien davantage à une aspiration générationnelle, avec un exercice professionnel devenu plus complexe.

• Le glissement progressif d’un exercice libéral à un exercice salarié. En 2017, les médecins, toutes spécialités confondues, avaient un exercice libéral pour 42,8% d’entre eux (vs 53,3% en 2007), un exercice salarié à 46,5% (vs 35,8% en 2007) et enfin un exercice mixte (libéral et salarié) à 10 ,7%. Or, la médecine générale dite de premier recours, avec activité dominante de soins, est encore exercée pour l’essentiel à titre libéral. A cela, il convient d’ajouter que nombre de spécialistes en médecine générale (ainsi appelés depuis 2004 pour les jeunes médecins) ont une compétence particulière (acupuncture, allergologie, angiologie, …) les faisant sortir du champ habituel de l’exercice de soins de premier recours. Par ailleurs, on constate que ces dernières années des médecins généralistes ont procédé à des reconversions professionnelles vers des spécialités médicales au détriment de la médecine générale.

• L’aggravation des inégalités territoriales au détriment des territoires déjà fragilisés, avec en particulier une majoration de la baisse de la densité des médecins dans une diagonale dite du vide, du Nord-Est de l’hexagone aux départements de l’intérieur du Sud-Ouest, le littoral étant partiellement épargné. Il convient d’y ajouter aussi des territoires en tension médicale aussi à l’échelle infra-départementale, bassins de vie, communes, voire même quartiers répertoriés comme éligibles à des aides fléchées dans le cadre de la politique de la ville. Les grandes agglomérations ne sont pas non plus épargnées. N’oublions pas non plus la situation contrastée des COM et DOM, avec un contexte socio-sanitaire difficile en Guyane et à Mayotte remettant ainsi en cause l’accessibilité aux soins et la prise en charge efficiente des patients dans un parcours de soins coordonné.

VARIATION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE REGULIERE (2007-2017)

• Le creusement de ces inégalités territoriales ne concerne pas la seule médecine générale à exercice libéral, porte d’entrée dans le système de santé, mais aussi les spécialités dites de second recours, notamment celles en accès direct (psychiatrie, gynécologie médicale et obstétrique, ophtalmologie,…).

Ces constats, qui à eux seuls pourraient être développés à l’infini, ont incité le Conseil National de l’Ordre des Médecins à mettre en ligne, en accès libre, une cartographie interactive, outil de diagnostic et d’aide à la décision. Celle-ci permet d’étudier cette démographie médicale depuis 2007, avec des emboîtements spatio-temporels.

[1] Les déserts médicaux n’ont pas de définition scientifique ou juridique.

Accessiblité aux soins : un enjeu majeur de santé publique

L’accessibilité aux soins est souvent envisagée sous l’angle social mais doit être également abordée sous l’angle territorio-sanitaire.

Devenu un enjeu majeur de santé publique, l’accès aux soins est clairement identifié dans la stratégie nationale de santé comme étant une priorité dans la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé.

Bien qu’il soit établi que la santé des populations est influencée et résulte de l’action des déterminants sociaux, les mécanismes complexes qui peuvent expliquer et entraîner la distribution inégale des problèmes de santé ne trouvent pas leur origine uniquement dans la sphère sociale.

Avec une démographie médicale vieillissante, le rôle important donné aux médecins généralistes dans le parcours de soins des patients alors que la profession se désertifie, une augmentation croissante des disparités spatiales de l’offre de soins, une augmentation exponentielle des pathologies chroniques… le patient rencontre de plus en plus de difficultés dans sa prise en charge avec parfois des errances dans son parcours de soins.

Il n’est plus rare, à la campagne comme à la ville, que des patients se retrouvent sans médecin traitant  ou soient contraints de parcourir  beaucoup de kilomètres pour une prise en charge.

Les distances d’accès se creusent dans des territoires qui rencontrent déjà de nombreuses fragilités tant sanitaires que sociales, culturelles et environnementales mais également économiques.

Ce sont également dans ces territoires que les populations sont vieillissantes et atteintes de pathologies chroniques remettant en cause l’accessibilité efficiente aux soins.

DISTANCE D'ACCES EN KMS A UN MEDECIN GENERALISTE

DISTANCE D'ACCES ET POPULATION INSEE : LES POPULATIONS ÂGEES PLUS ELOIGNEES DE L'ACCES A UN MEDECIN GENERALISTE

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé ne peut se faire, de façon efficiente, entre autres, que si la couverture numérique du territoire est homogène mais également  si l’ensemble des facteurs contextuels du système de santé, de l’état et des déterminants de santé, du contexte socio-économique et de l’aménagement du territoire sont pris en compte dans leur globalité et en transversalité.

Quelles pistes d'actions pour l'avenir ?

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins se préoccupe depuis fort longtemps de ces inégalités territoriales d’accès aux soins. Pour lutter contre ces disparités et assurer un accès aux soins en tout point du territoire, le CNOM propose dix pistes d’actions majeures :

1. Mettre en place un échelon territorial unique pour améliorer la coordination des soins
2. Instaurer la démocratie sanitaire à tous les niveaux territoriaux
3. Créer un portail d’information unique entre acteurs de santé et usagers au niveau de chaque bassin de proximité santé
4. Redonner du temps médical aux médecins
5. Mettre en place un système social protecteur et un mode de rémunération valorisant pour tous
6. Promouvoir et faciliter les coopérations inter et intra-professionnelles
7. Simplifier les relations avec les organismes gestionnaires
8. Réformer le numerus clausus et la Paces pour une meilleure adaptation aux besoins des territoires
9. Régionaliser la formation initiale et renforcer la professionnalisation du deuxième cycle à l’internat
10. Renforcer la formation continue par la recertification

Il est établi que la démographie médicale et la territorialité doivent être abordées de pair pour assurer un accès équitable aux soins en tout point du territoire. A cet effet,  la lutte contre les inégalités doit passer inéluctablement par l’approche des spécificités socio-territoriales et sanitaires.