Don d'organes : cadre légal actuel et enjeux éthiques

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Don d'organes : cadre légal actuel et enjeux éthiques

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A l’occasion des états généraux de la bioéthique en vue de la révision des lois bioéthiques, il semble important de faire un point sur le don d’organes. Quelle est la législation actuelle ? Quelles sont les questions qui se posent aux citoyens et aux professionnels de santé ? Y a-t-il lieu de faire évoluer le cadre légal existant ?

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Auteur : Béatrice Birmelé, néphrologue CHRU Tours, Directrice, Espace de Réflexion Ethique Région Centre Val de Loire / MAJ : 24/05/2018

Historique du don d’organes

Une première transplantation rénale a eu lieu en 1952, le receveur a survécu trois semaines avec le rein donné par sa mère. Et c’est dans les années 1960 qu’ont eu lieu les premières greffes suivies : rénale (1962), hépatique (1967) et cardiaque (1967). De grands progrès ont été rendus possibles grâce à la découverte du système HLA (Human Lymphocyte Antigen) en 1962, puis avec les nouveaux traitements anti-rejet, la ciclosporine en 1982.

Très vite, un cadre et un contrôle ont été nécessaires pour réguler l’activité de greffe, éviter de potentielles dérives, avec la création de l’Etablissement français des greffes (1992) puis de l’Agence de la biomédecine (2004).

En 2016, 5 891 greffes ont été réalisées en France (6 015 en 2017, soit 3,5 % de plus), prélevées sur des donneurs décédés. 576 greffes rénales étaient issues de donneurs vivants. Parallèlement, 22 617 patients étaient inscrits sur liste d’attente. Cela souligne la pénurie de greffons.

Les organes pouvant être prélevés chez un donneur immédiatement après le décès sont le cœur, les poumons, le foie, le rein, le pancréas, mais aussi l’intestin. D’autres tissus peuvent être prélevés plus tardivement (cornée, tendon, os, peau, …)

Don d'organes : greffe à partir de donneurs décédés

La majorité des greffes sont faites à partir d’organes prélevés chez un donneur décédé.

Différentes configurations sont possibles :

  • un état de mort encéphalique, défini par l’absence de vascularisation cérébrale en imagerie, ou par deux électro-encéphalogrammes plats à 6 heures d’intervalle, sans médication susceptible d’induire un EEG plat ;
  • un arrêt cardiaque brutal, avec réanimation et massage cardiaque immédiat jusqu’au moment du prélèvement (avec une procédure de vérification qu’aucun rythme cardiaque autonome ne réapparaisse) ;
  • un arrêt circulatoire chez une personne dont le traitement vital, considéré comme une obstination déraisonnable, a été interrompu, l’arrêt de traitement entraînant la mort. Cette procédure, appelée aussi Maastricht 3, nécessite une séparation stricte entre deux procédures, celle de la limitation et arrêt de traitement (LATA, conformément à la loi Claeys-Leonetti), et la phase de prélèvement, évitant ainsi tout lien de cause à effet.

Le consentement présumé

Outre la vérification du bon état de santé du donneur, de l’absence de maladie transmissible par la greffe (pathologie néoplasique ou infectieuse), il est possible de prélever des organes chez toute personne décédée ne s’étant pas opposée de son vivant à un prélèvement. La loi Caillavet de 1976, dite du consentement présumé, est toujours actuelle. Elle est complétée, depuis 1994, par le registre national automatisé des refus, permettant à toute personne d’exprimer son refus, registre qui doit être consulté avant tout prélèvement. Il est possible d’exprimer un refus partiel, c’est-à-dire uniquement pour certains organes.

Jusqu’en 2017, il était tenu compte du témoignage des proches signifiant ce refus. Depuis cette date, les proches doivent pouvoir prouver en quelles circonstances la personne décédée a exprimé ce refus.

Le législateur a toujours maintenu ce consentement présumé, et l’a même renforcé. La question se pose cependant du consentement explicite de la personne, de son vivant, comme c’est le cas dans d’autres pays. Il n’y a que la personne elle-même qui peut accepter que ses organes soient prélevés, et donc l’exprimer positivement. La conséquence immédiate serait une diminution drastique du nombre de prélèvements et donc de greffes, malgré les campagnes en faveur du don d’organes, et les incitations à signifier son accord de son vivant. Cela majorerait encore le gradient entre le nombre de donneurs et de greffes d’une part, et le nombre de personnes en attente d’une greffe d’autre part. Il est donc peu probable que ce consentement présumé soit révisé.

Anonymat et gratuité

Dans tous les cas, l’anonymat du donneur et du receveur, ainsi que la gratuité, sont respectés.

Le donneur vivant

Il s’agit essentiellement d’un don de rein. Avant 2004, ce don n’était possible que pour un donneur génétiquement apparenté (parent-enfant ou au sein d’une fratrie). Avec les progrès des traitements anti-rejet, cette possibilité a été élargie en 2004 aux conjoint, grand-parent, oncle, tante, cousine germaine, conjoint du père ou de la mère, toute personne pouvant justifier de deux ans de vie commune. En 2011, le législateur a étendu le don à toute personne ayant un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur et a autorisé le don croisé (un couple donneur-receveur incompatible entre eux, donnant et recevant d’un autre couple donneur-receveur incompatible entre eux).

Le parcours du donneur est complexe, l’objectif étant d’éviter toute prise de risque pour sa santé, et de s’assurer qu’il a eu toute l’information nécessaire et veut donner un organe librement, sans aucune contrainte.

Les conditions sont :

  • un donneur majeur et responsable ;
  • un bilan médical concluant à la possibilité médicale d’un don d'organe ;
  • une audition devant un comité donneur vivant de cinq membres (dont trois médecins, un psychologue, une personne issue des sciences humaines et sociales), qui s’assure que le don est librement consenti, en toute connaissance de cause.
  • une comparution au tribunal de grande instance (consentement exprimé devant un magistrat).

Le donneur a la possibilité d’un suivi post don d'organe, avec un bilan annuel pris en charge par l’Assurance Maladie.

La gratuité

Le don d'organe est gratuit, aucune rémunération n’est possible. Les frais de transport, d’hébergement, et indemnités journalières Assurance Maladie sont pris en charge.

Le cadre législatif ne va probablement que peu évoluer. Une possibilité envisagée est l’extension du don d'organe, avec possibilité de dons en cascade entre plusieurs couples donneur-receveur incompatibles entre eux. Quelques personnes souhaiteraient un don anonyme, c’est-à-dire que toute personne pourrait donner un rein de son vivant de manière anonyme, mais il est peu probable que cela soit retenu par le législateur.

La xénogreffe

La greffe avec un organe d’un animal a été envisagée à plusieurs reprises depuis de nombreuses années. Cependant, devant les problématiques d’incompatibilité sur le plan immunologique (anti-corps anti animal chez l’humain) induisant un rejet immédiat, et les risques de zoonoses (transmission de micro-organismes non pathogènes chez l’animal, et pouvant le devenir chez l’homme), cette possibilité n’est pas actuellement envisagée.

Des chimères animales-humaines pourraient devenir une alternative pour la transplantation : des cellules humaines sont injectées dans des embryons d’animaux de quelques jours (porc ou mouton), embryons implantés chez une femelle, l’animal pouvant ensuite devenir un réservoir d’organes. Ces expériences, non menées à leur terme actuellement, soulèvent de nombreuses questions éthiques, en particulier celui du statut de ces animaux.

Conclusion

Le cadre législatif actuel définit avec précision les conditions de prélèvement d’organes chez une personne décédée, en particulier le consentement présumé, sauf refus explicite. De même, les conditions pour donner un organe de son vivant, presque exclusivement un rein, sont bien déterminées. Dans tous les cas, le respect de la gratuité et de l’anonymat (avec un donneur décédé) sont essentiels. Ce cadre ne sera probablement que peu modifié lors de la révision des lois de bioéthique.

Il n’y a pas de solution actuelle pour répondre à la pénurie de greffons. La voie de la xénogreffe ne semble pas envisageable, la piste des animaux chimères reste problématique. Peut-être que le développement d’organes artificiels, en 3D, pourra à terme proposer une solution, mais posera aussi de nouvelles questions.