Fin de vie : l'exemple du service de soins intensifs adultes (SIA) de Genève

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Fin de vie : l'exemple du service de soins intensifs adultes (SIA) de Genève

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Comment s'organise et se déroule concrètement la prise en charge des personnes en fin de vie chez nos voisins européens ? Illustration à travers l’expérience d’un service de soins intensifs adultes au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). 

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste
Auteur : Professeur Bara RICOU, Médecin Adjointe Agréée, Cécile KERVELLA et Sandrine FLATRES DELORENZI, Infirmières spécialisées en Soins Intensifs, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) / MAJ : 30/05/2017

Introduction

D’une capacité d’accueil de 36 lits répartis en box de soins de 3 à 4 patients, la structure offre une prise en charge polyvalente à environ 2 500 patients adultes par année [1]. L’équipe soignante est composée d’environ 50 médecins, 200 infirmiers et 30 aides-soignants. Sur l’ensemble des patients admis par année, 200 à 300 y décèdent. Le personnel est ainsi confronté à 4 à 6 décès par semaine.

Lorsqu’un patient ne présente plus de critères pour le maintien des mesures de soutien vital, nous décidons d’un retrait thérapeutique. Afin d’accompagner les soignants dans la gestion de ces prises en charges, le SIA s’est doté en 2011 d’un groupe de travail, identifié sous le nom de groupe End Of Life (EOL = fin de vie)*. Les axes de développement de cette entité sont les suivants. 

Favoriser l’interdisciplinarité dans la gestion de la fin de vie

L’ensemble de l’équipe soignante du service (médecins, infirmiers, aides-soignants et réceptionnistes) est concerné par cet accompagnement. Le groupe de travail interdisciplinaire reproduit la chaîne des intervenants impliqués dans les accompagnements et permet un meilleur développement de la communication en fonction des besoins spécifiques de chacun dans le processus de réflexion et dans la mise en œuvre. Ainsi, les effets notables sur les pratiques de soins sont, entre autres :

  • des actions spécifiques de retrait et étapes clefs sont réalisées en trinôme (médecin, infirmier et aide-soignant). Ainsi l’impact émotionnel que peuvent induire certaines étapes du retrait est partagé (exemple : retrait du tube endo-trachéal, interruption de la circulation extracorporelle) ;  
  • une attention particulière est portée à l’information faite aux réceptionnistes afin d’adapter leur accueil et leur soutien aux proches.

Développer une procédure opérationnelle de gestion de la fin de vie

  • Elaboration d’un guide line : chaque situation d’accompagnement est unique au sens humain. Néanmoins, le processus organisationnel peut être protocolé. Un guide line permet aux opérateurs impliqués de réaliser les différentes étapes de manière structurée, garant de la cohérence entre les décisions et les actions de soins entreprises (exemple : décision en équipe des modalités de retrait avant la rencontre avec les familles). Une telle procédure permet de maintenir une culture de service lors des renouvellements du personnel soignant (rotation médicale et paramédicale) et sécurise les prises en charge (harmonisation des pratiques)

Infographie Guideline - Procédure de retrait thérapeutique SIA

  • Identification des actions de retrait compatibles avec le cadre d’application : afin d’aider les opérateurs à implémenter le retrait conformément aux textes de loi et code de déontologie, le groupe EOL a identifié les actions emblématiques pouvant être réalisées. Ainsi, le monitoring cardiaque continu peut être interrompu, l’alimentation et l’hydratation stoppées. Concernant les équipements invasifs, les actions de sevrage possibles sont décrites.

Développer des outils de communication

  • Développer la traçabilité des différentes étapes du processus : le processus de retrait thérapeutique suite à une décision peut prendre du temps. Les décideurs ne sont pas toujours ceux qui l’appliqueront (changement d’équipe). Afin de partager l’information de manière explicite et chronologique, une page spécifique du dossier informatique du patient a été développée. De plus, les équipes sont incitées à tracer par écrit dans les transmissions ciblées ou notes de suite médicales, les échanges et les décisions prises avec les proches des patients concernés.

 

Support de documentation accompagnement fin de vie - Dossier patient informatisé

 

 

  • Partager les outils de prise en charge opérationnelle : l’objectif prioritaire de l’accompagnement de fin de vie est d’assurer un confort adapté au mourant. Les signes de souffrance physique (douleur) ou morale (angoisse) font l’objet d’une surveillance particulière et cette souffrance est traitée. La plus grande difficulté des soignants est d’assurer une administration d’analgésique en quantité adaptée aux besoins du patient. L’échelle d’évaluation de la douleur pour les patients non communicants (CPOT : Critical Care Pain Observation Tool), déjà employée dans notre unité de soins, est valorisée pour permettre cette adaptation. Elle aide le soignant à déterminer les besoins en traitements antalgiques (besoins réels ou projetés par le personnel soignant) et permet ainsi de respecter le cadre légal en lien avec l’administration des traitements [2,3].

 

 

 

 

  • Communiquer avec l’équipe : une signalétique spécifique, discrète, est affichée aux abords du patient, lorsque celui-ci est maintenu dans un box de soin commun à 3/4 patients. Ainsi, l’ensemble des membres de l’équipe est informé d’un décès en cours et adopte une attitude adéquate à cette prise en charge spécifique.
  • Mener des actions de formation pluridisciplinaires :outre les rappels concernant la procédure opérationnelle mise en place dans l’unité, des thématiques spécifiques sont développées dans la formation aux équipes, telles que : la gestion des râles agoniques [4], les spécificités de la procédure décisionnelle ou encore des analyses de situation vécues, permettant de développer des aspects éthiques, légaux, ou de coordination [5,6]. Ces présentations sont l’occasion de partager, en équipe, les problématiques relevées et offrent un nécessaire espace d’échange.

 

Références et bibliographie

* Groupe EOL (End-of-life = pour accompagnement de fin de vie) composé de : Allet Jean Marc, Chijoli Mana Lisa, Diallo Aurélie, Flatres Delorenzi Sandrine, Jeleff Alexandre, Kervella Cécile, Laporte Caroline, Perret Aurélie, Ricou Bara, Riggi Hélène, Waeterloot Olivier.

1 - Service Des Soins Intensifs Adultes – Hôpitaux Universitaire de Genève - http://www.hug-ge.ch/soins-intensifs

2 - Hawryluck L. Consensus guidelines on analgesia and sedation in dying intensive care unit patients – BMC Medical Ethics - 2002

3 - Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, et al. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15:420-7

4 - Perret A, Ricou B – Le râle agonique au Soins Intensifs : une voix de souffrance en fin de vie? Revue Internationale de Soins Palliatifs – 2016 ; 31 :135-141- 10.3917/inka.163.0135

5 - Teixeira C1, Ribeiro O, Fonseca AM, Carvalho AS - Ethical decision making in intensive care units: a burnout risk factor? Results from a multicentre study conducted with physicians and nurses. 2014 Feb;40(2):97-103.. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23408707

6 - Curtis JR1, Vincent JL - Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit- 2010 – Lancet- Oct 16;376(9749):1347-53 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20934213

 

Retrouvez cet article dans le numéro 66 de Responsabilité et téléchargez la revue en PDF