La prise en charge des personnes âgées en France : un défi majeur

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La prise en charge des personnes âgées en France : un défi majeur

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Le vieillissement démographique caractérisant la plupart des pays occidentaux représente un défi majeur, auquel la France n’échappe pas. David CAUSSE, responsable du pôle santé-social à la FEHAP, nous éclaire sur les mutations constatées aujourd’hui, les orientations prises et les solutions à imaginer pour répondre aux problématiques du grand âge.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste

Sommaire

Auteur : David CAUSSE, responsable du pôle santé-social à la FEHAP / MAJ : 03/12/2018

Quels sont les principaux enjeux posés par le vieillissement de la population française ?

De nombreuses études et projections issues de la DREES (Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques), de la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie), ou encore du HCAAM (Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie) mettent en évidence une accélération du vieillissement démographique. L’augmentation la plus spectaculaire devrait concerner les 75 ans et plus, dont la part serait amenée à doubler d’ici à 2030 et tripler à l’horizon 2050. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées dépendantes atteindrait 1,5 million en 2030 et dépasserait les 2 millions en 2050.

Au-delà des chiffres et des prévisions, la progression de la démographie des sujets âgés en France doit être considérée selon un double mouvement. Une première « vague » démographique se distingue depuis quelques années, correspondant au redémarrage des naissances constaté après la Première Guerre Mondiale. Nous avons vécu pendant des années, y compris récemment, avec un « déficit » de personnes âgées, et nous commençons seulement à voir, 85 à 90 ans plus tard, les effets de la reprise des naissances intervenue à partir de 1925. Un second pic démographique de personnes âgées interviendra beaucoup plus tard, dans les années 2040, résultant des générations nombreuses des années 60 issues du baby-boom.

Naturellement, les échéances et les enjeux diffèrent selon qu’il est question de la viabilité des régimes de retraite ou de l’impact du vieillissement sur l’offre hospitalière et médico-sociale. La DREES a conduit plusieurs études sur la demande de soins à laquelle est confronté le système de protection sociale. La progression mécanique de la demande de soins induite par le vieillissement de la population et la structure de consommation des personnes âgées est aujourd’hui estimée à 0,5 % par an. Par ailleurs, les générations d’avant-guerre « savaient vivre pauvrement pour mourir riches », selon l’expression connue, et transmettre un patrimoine, fût-il modeste. Le progrès technique et le développement de solutions de plus en plus sophistiquées en matière de protection sociale ont induit des exigences plus fortes vis-à-vis du système de soins et de l’accompagnement médico-social. Cette évolution culturelle amplifie, aujourd’hui et encore plus demain, la progression mécanique de la demande de soins liée au vieillissement de la population.

Quelles sont les évolutions constatées aujourd’hui dans la prise en charge des personnes âgées ?

Une première mutation doit être mise en avant : le développement des logiques de prévention, d’éducation thérapeutique et d’apprentissage du bien vieillir. C’est tout l’objet du programme PAERPA (Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie), expérimenté sur huit territoires en France. Il s’agit, grâce à une détection précoce et un accompagnement adapté des personnes âgées lorsqu’elles ne sont pas encore en situation de dépendance aiguë, de leur éviter une hospitalisation et de leur permettre de profiter de l’allongement de leur espérance de vie sans incapacité.

La deuxième évolution importante réside dans la priorité donnée, depuis dix ans, aux interventions à domicile et aux accompagnements sans hébergement ni hospitalisation à temps plein, conformément à la demande exprimée par nos concitoyens de pouvoir rester aussi longtemps que possible chez eux. Cet aspect est renforcé dans le projet de loi de santé, qui prévoit la constitution d’équipes libérales pluri-professionnelles visant à composer un maillage de proximité. La prise en charge des sujets âgés, qui peut s’avérer complexe pour un professionnel libéral isolé, peut être facilitée dans le cadre d’une pratique collégiale associant médecin, masseur-kinésithérapeute, infirmier et réseau médico-social, HAD et dialyse hors centre. Cette réponse de proximité permet d’éviter une dégradation sévère de l’état de santé d’un sujet âgé fragilisé conduisant alors à son hospitalisation. Faute de réponse précoce et intermédiaire, le risque est de devoir prendre des mesures beaucoup plus lourdes et coûteuses, pouvant ensuite conduire à des pertes d’autonomie importantes voire irréversibles.

Est-il démontré que la prise en charge des personnes âgées à domicile donne de meilleurs résultats qu’en EHPAD ? L’absence de prise en charge permanente peut-elle constituer une « perte de chance » ?

Plusieurs études ont clairement démontré que les personnes âgées préfèrent, dans la mesure du possible, être maintenues dans leur lieu de vie habituel et leur « écosystème » (voisinage, entourage, environnement familial). Toute la difficulté est de savoir jusqu’à quel moment ce maintien à domicile est possible. Tant que les fonctions cognitives ne sont pas atteintes, ce maintien reste possible, même en cas d’invalidité ou de handicap physique sérieux, moyennant un accompagnement adapté et des soins suffisants, ainsi qu’un aménagement du domicile. Des progrès considérables ont été accomplis dans ce domaine au cours des quinze dernières années, tant sur le plan pratique que culturel.

En revanche, dès que la lucidité s’estompe et que la confusion s’installe, la personne peut se mettre en danger ou exposer ses proches. La situation peut également devenir trop difficile à gérer pour l’entourage, pratiquement et psychiquement. Une prise en charge différente s’impose alors. Huit demandes d’admission en maison de retraite sur dix sont aujourd’hui motivées par des troubles de ce type.

Cependant, il est démontré depuis longtemps, dans le secteur du grand âge comme dans d’autres, que « l’autonomie est comme un muscle : plus on la sollicite et mieux elle fonctionne ». Par définition, dans un environnement où l’autonomie est peu ou moins mobilisée – en l’occurrence un établissement ou un institut – la personne aura plus de mal à se mobiliser. Mais il ne faut pas idéaliser le domicile non plus : tout dépend dans quelles conditions !

Quelle est la différence de coût existant entre un maintien à domicile et un hébergement en EHPAD ?

Le reste à charge dans le cadre d’un maintien à domicile, au titre de l’hébergement, est évidemment moindre qu’en maison de retraite, qui suppose des frais d’hébergement et de restauration plus élevés. Il faut compter entre 70 et 120 euros par jour en EHPAD selon la localisation et le type d’offre proposée, soit un coût mensuel conséquent, qui peut en outre induire des tensions avec les descendants (enfants et leurs conjoints, petits-enfants, neveux et nièces) amenés à prendre en charge une partie de ces frais lorsque la pension de retraite du résident ne suffit pas.

En revanche, lorsque la perte d’autonomie s’aggrave et qu’un accompagnement professionnel renforcé s’avère nécessaire afin d’assurer une présence continue, le coût d’un maintien à domicile peut devenir exorbitant. Les prestations sociales et les interventions financées dans ce cadre ne sont pas conçues pour le niveau d’accompagnement et de soins nécessaire à la prise en charge de situations sévères. Par conséquent, dès lors que les actes de la vie quotidienne deviennent trop difficiles ou que les troubles des fonctions cognitives s’aggravent et que la sécurité des personnes est mise en jeu, une admission en maison de retraite doit être envisagée, pour autant que cette solution soit supportable sur le plan financier. L’hébergement est alors la seule solution pour préserver non seulement la personne mais également la santé et le projet de vie de l’entourage.

La nécessité d’intégrer un établissement ne se présente pas au même âge pour tous les individus. Néanmoins, il arrive un moment où, compte tenu du poids moral et financier que peut représenter le maintien à domicile, la question de la maison de retraite doit pouvoir être envisagée naturellement, de façon à obtenir une place à un coût abordable dans un établissement de proximité, en dehors d’une admission « à chaud », en urgence. Le fait est que beaucoup de personnes renoncent à cette orientation en raison d’un reste à charge trop élevé. Or l’approche du reste à charge à domicile est un peu faussée car elle repose aussi sur une économie domestique et une aide informelle (parents, voisins, amis). Le reste à charge en établissement, apparemment plus lourd, est ainsi plus explicite que le coût d’un maintien à domicile. Plus nettement lisible, il sera plus choisi que subi.

L’offre actuellement proposée en matière d’accueil et d’hébergement des personnes âgées est-elle adaptée ?

Deux tendances se dégagent actuellement. D’une part, dans un cadre budgétaire et tarifaire extrêmement contraint, des regroupements sont opérés pour mieux mutualiser un certain nombre de fonctions et accroître le niveau de qualité des prestations délivrées sans en majorer le coût. Cette tendance au regroupement ne consiste pas à fabriquer de grandes unités qui dépersonnaliseraient l’accompagnement des résidents. Il est tout à fait possible d’imaginer des structures rassemblant plusieurs établissements, abritant une centaine de lits et comptant plusieurs unités de 15 à 20 personnes. Nous savons conjuguer la nécessité du lien de proximité au sein d’un établissement, qui relève d’un travail de conception et d’organisation, avec un effet de mutualisation entre plusieurs sites. Cette logique de mutualisation augmente les chances de présence d’un médecin coordinateur et de professionnels motivés par un projet.

D’autre part, il s’agit de regrouper des lignes d’activités présentant des synergies de métiers ou des complémentarités de compétences pour prendre en charge les personnes âgées : regroupement d’EHPAD à l’échelle régionale voire nationale, rapprochement de maisons de retraite autour d’une unité de soins de suite et de réadaptation gériatriques, juxtaposition avec des structures pour adultes handicapés, notamment vieillissants ; gestion parallèle d’un service de soins infirmiers à domicile… Les fédérations hospitalières et médico-sociales se concertent actuellement pour promouvoir l’hospitalisation à domicile (HAD) en EHPAD, dispositif encore trop méconnu, lancé en 2007 et qui concerne aujourd’hui plusieurs milliers de résidents en EHPAD. L’HAD permet, lorsque la situation d’un résident se détériore, de mettre en place un dispositif de proximité avec l’intervention d’une équipe spécialisée au sein de l’EHPAD lui-même, plutôt que d’orienter le résident vers les services d’urgence. Cette solution répond à la volonté de sortir d’une logique de silo au profit d’une approche plus transversale.

Les EHPAD accueillent des personnes de plus en plus dépendantes. Certains gestionnaires affirment que leurs établissements ne sont pas toujours adaptés pour prendre en charge ces personnes présentant des pathologies lourdes.

De fait, de par la politique de soutien du maintien à domicile développée ces dernières années, les personnes qui entrent en établissement aujourd’hui sont majoritairement des sujets présentant des capacités cognitives amoindries, nécessitant un accompagnement et des soins beaucoup plus importants qu’autrefois, c’est certain.

Certaines unités de soins de longue durée (USLD) ont été maintenues pour répondre aux situations des résidents ou patients avec les besoins de soins médico-techniques les plus importants. Il existe cependant un problème de répartition territoriale et d’accessibilité à ces structures qui permettent d’accompagner de manière adaptée les personnes âgées requérant des soins de ce type. Sauf dispositif exceptionnel d’infirmiers de nuit mutualisés entre plusieurs établissements, comme ceux mis en œuvre en Île-de-France, les EHPAD n’ont pas les moyens aujourd’hui d’offrir davantage que la présence continue d’une aide-soignante, sur le 7 jours sur 7 et le 24h/24.

Par ailleurs, la mission du gériatre consiste à hiérarchiser les problèmes et à distinguer l’essentiel de ce qui est secondaire dans les polypathologies et besoins de soins, pour un programme de soins cohérent, global et non dispersé dans une approche par organes. Il ne s’agit pas de guérir les personnes âgées du fait d’être âgées …, mais de déterminer les soins nécessaires sans imposer des traitements curatifs lourds, aux résultats improbables. Toute la difficulté – ou le talent – est de définir une stratégie de prise en charge et d’accompagnement qui engendrera le maximum d’effets bénéfiques tout en limitant les effets indésirables – tâche d’autant plus délicate lorsqu’il s’agit d’organismes usés et fatigués.

La cohabitation intergénérationnelle peut-elle constituer une solution durable ? Y a-t-il de nouvelles formes de solidarité à imaginer ?

C’est tout l’objet du projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement que d’envisager de nouveaux modes résidentiels. Nous allons sans doute retrouver ou réinventer des solidarités familiales. Mais force est de constater qu’aujourd’hui, les familles ne vivent plus regroupées comme autrefois dans une même maison ou à proximité. Les exigences professionnelles et affectives font qu’elles sont beaucoup plus éclatées géographiquement. Et le courriel et skype ont leurs limites, même s’ils ont bien des mérites. Nous avons observé un phénomène de dissémination des familles dans la phase de la vie active. Cependant, il existe aussi un resserrement des liens au moment du grand âge. Au sein d’une fratrie, il y a fréquemment une personne, le plus souvent une femme, la fille aînée ou la cadette selon les cultures régionales, qui, à 60-65 ans, se trouve de fait ou par choix à proximité de ses parents plus âgés et assure une présence familiale de proximité.

Les difficultés économiques rencontrées par les familles vont sans doute conduire à de nouvelles stratégies, à la fois pour bien vivre ensemble et pouvoir s’organiser pour venir en aide à un membre en situation vulnérable. Une étude mériterait d’être menée sur les stratégies affectives et organisationnelles développées par les familles lorsque les enfants arrivent eux-mêmes à la retraite et que leurs parents atteignent l’âge de 85-90 ans. En tout état de cause, il nous faut penser les sujets sur des binômes ou trinômes aidé-aidants, à l’instar de ce que vient de faire le Groupe Pro BTP avec ses résidences de vacances adaptées, le fameux VRF (Village Répit Familles).

Par ailleurs, un militantisme associatif important promeut la cohabitation intergénérationnelle de façon intelligente. Ainsi, les personnes âgées qui disposent d’une chambre libre peuvent la mettre à disposition d’un étudiant à des conditions avantageuses, moyennant un peu d’aide et de compagnie. Ce système s’est fortement développé dans les grandes villes comme Paris ou les métropoles régionales, sans toujours être très visible.

L’enjeu, pour les pouvoirs publics, réside dans la modernisation et la rénovation de l’habitat et du réseau de transport, de manière à le rendre accessible à des personnes âgées et permettre à celles présentant des difficultés motrices ou des capacités sensorielles réduites de se maintenir et se mouvoir dans leur lieu de vie naturel (maison, appartement, immeuble, quartier…). Le rapport de Luc BROUSSY met ainsi l’accent sur les politiques publiques à fédérer pour l’adaptation de la société au vieillissement (cf conclusions). Il n’existe probablement pas de solution unique mais plutôt une pluralité de réponses ; il revient aux pouvoirs publics comme à la société civile d’en imaginer de nouvelles pour faire progresser le niveau d’efficacité et de solidarité du système de protection sociale. Parallèlement, chacun d’entre nous sera appelé à faire preuve de créativité et d’imagination avec ses frères et sœurs, ses parents, ses enfants ou ses petits-enfants pour trouver les solutions les mieux adaptées.

Quels sont les financements possibles pour prendre en charge la dépendance ? Allons-nous vers un cinquième risque assurable et faut-il développer la prévoyance individuelle ?

Il me paraît difficile d’opposer les logiques de prévoyance individuelle et de solidarité collective. C’est bien l’existence d’un régime d’assurance maladie obligatoire qui fait que nous pouvons nous offrir une complémentaire santé et que nous sommes en mesure de proposer une aide de type CMU aux personnes qui n’ont pas les moyens de se l’offrir. De même, il est difficilement concevable, dans notre modèle social et notre contexte politique, de promouvoir des choix radicaux. Quel que soit l’opérateur et son talent, aucune stratégie d’assurance en matière de santé ou de dépendance ne peut prospérer sans être elle-même adossée à un dispositif de mutualisation déjà fortement structuré. Par définition, la nation toute entière impose des prélèvements sociaux assez larges comme la CSG (contribution sociale généralisée), qui sont des dispositifs de mutualisation extrêmement efficaces permettant d’éviter un phénomène d’anti-sélection. D’aucuns peuvent dire qu’il n’y a qu’à rendre l’assurance obligatoire. Mais quelle différence y aurait-il alors entre une cotisation sociale obligatoire et une assurance obligatoire hormis celle de l’opérateur assurant techniquement la mutualisation et sa gestion ? Du point de vue des concitoyens aux ressources limitées, le problème de gestion budgétaire sera le même, qu’ils doivent verser une cotisation ou une assurance obligatoire.

Comment les EHPAD sont-ils contrôlés et pourrait-on imaginer qu’ils soient chapeautés par le contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) ?

Les EHPAD sont aujourd’hui soumis à un ensemble de règles, d’inspections et de contrôles émanant à la fois des autorités de contrôle et de tarification, de l’ARS (Agence Régionale de Santé), du Conseil départemental et de la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF). A ceux-là s’ajoutent des contrôles plus ciblés (qualité de la cuisine par exemple). Des corps de contrôle assermentés peuvent donc diligenter une inspection à l’encontre des EHPAD faisant l’objet d’une plainte de la part d’un résident ou d’un proche.

L’idée que les EHPAD puissent être chapeautés par le CGLPL fait débat. Certains y sont favorables, comme Jean-Marie DELARUE, contrôleur général des lieux de privation de liberté de 2008 à 2014, expliquant que de fait, des personnes fragiles ou désorientées ne peuvent aller et venir selon leur gré dans les EHPAD. Pour Jean-Marie DELARUE – une personnalité exceptionnelle de hauteur de vues, de talents et de simplicité – il serait logique dans ces conditions que cette autorité administrative indépendante dédiée à cette problématique puisse intervenir au sein des EHPAD. Une autre approche, tout aussi légitime, rappelle que le contrôleur général a été désigné pour des lieux de privation de liberté où des personnes se trouvent hébergées du fait d’une décision d’une autorité publique (préfet, juge), dans un contexte de transgression des règles ou de mise en danger de soi-même ou d’autrui. En cela les EHPAD diffèrent fortement d’une prison, d’un hôpital psychiatrique ou encore d’un centre de rétention administrative.

La FEHAP quant à elle s’est positionnée différemment sur le sujet et a souhaité mettre en avant deux points.

D’une part, les professionnels de la psychiatrie ont accueilli favorablement les visites de Jean-Marie DELARUE lorsqu’il occupait la fonction de CGLPL, dans la mesure où ses équipes ne se positionnaient pas en « donneurs de leçons » vis-à-vis des soignants s’attachant à gérer des pathologies très lourdes. D’après la FEHAP, ce regard extérieur et cette vision nuancée étaient bienvenus et pourraient être utiles pour les EHPAD, mais plutôt de manière volontaire. Ce n’est pas nécessairement le point de vue partagé par toutes les organisations de directeurs de maisons de retraite.

D’autre part, la FEHAP a récemment proposé au contrôleur général ayant succédé à Monsieur DELARUE, Madame Adeline HAZAN, de visiter des maisons de retraite afin de se forger sa propre opinion in situ et de constater les différences et les similitudes que ces établissements peuvent présenter avec les lieux de privation de liberté. Ces problématiques peuvent être appréhendées dans une réflexion globale et transversale, sans pour autant être confondues.

Il est à noter, par ailleurs, que l’article 22 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement comporte des dispositions sur la liberté d’aller et venir, rappelant que les EHPAD sont des lieux de soins et d’accompagnement mais aussi des lieux de vie à l’intérieur desquels les personnes louent une chambre. Cet article stipule clairement que la liberté d’aller et venir doit rester au cœur des projets personnalisés dans les EHPAD. Lorsque des mesures particulières de sécurité doivent être observées, une annexe sera jointe au contrat de séjour en EHPAD et réévaluée régulièrement avec les différentes parties prenantes. Elle permettra d’accroître la traçabilité des orientations qui auront été prises pour trouver un compromis entre le respect du principe de liberté d’aller et venir et la nécessité, à titre préventif, de ne pas exposer une personne désorientée aux risques de se blesser ou de se perdre dans l’établissement ou son environnement.

Rappelons enfin que beaucoup d’établissements ont été conçus avec une capacité de 80 lits en moyenne, dont 15 à 20 dédiés à des personnes désorientées. Or aujourd’hui, la dynamique des admissions conduit à une proportion quasiment inverse. Les personnes en possession de leurs moyens cognitifs sont devenues minoritaires au sein des EHPAD, contrairement aux conceptions architecturales qui avaient prévalu lors de la création de ces établissements. La FEHAP et la Fédération Hospitalière de France (FHF) insistent depuis dix ans sur la rénovation de l’architecture et la conception des locaux. De nombreux efforts ont été déployés par les pouvoirs publics pour reconfigurer les établissements et les rendre à la fois plus accueillants et plus sécurisants. Un prix est notamment décerné par la Fondation Médéric Alzheimer pour récompenser la qualité des conceptions et des organisations des structures dédiées aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. A cet égard, l’évolution du parc immobilier constitue un élément de progrès considérable depuis une dizaine d’années, même si cet effort a un peu fléchi sous la pression budgétaire.

Que penser des dispositifs de vigilance et de suivi permettant de localiser les personnes âgées égarées dans l’établissement ou ayant fugué ?

Il existe aujourd’hui de nombreux dispositifs et outils de ce type : puces « RFID » (radio frequency identification), dispositifs radio, GPS… Les outils de première génération avaient un fonctionnement limité ou très binaire. Certains, comme les GPS, fonctionnaient correctement à l’extérieur des bâtiments mais étaient très peu fiables à l’intérieur, ce qui n’était pas sécurisant pour les équipes. Inversement les puces RFID étaient très efficaces à l’intérieur des bâtiments mais très médiocres en dehors. Par ailleurs, ces appareils étaient dotés d’une faible autonomie de batterie. De nouveaux outils mixtes se développent désormais, avec une banalisation des usages sociaux et de la géolocalisation dans tous les domaines, soulevant la question de la bonne utilisation des dispositifs de vigilance et de suivi.

Ces outils doivent être mis pleinement au service des personnes âgées vulnérables, dans un projet global de bonnes pratiques, dans le cadre d’une éthique et d’une supervision médicale rigoureuses. On ne peut qu’en penser du bien dès lors qu’ils sont au service des personnes souffrant d’un début de maladie d’Alzheimer et pouvant avoir des absences ponctuelles tout en étant autonomes par ailleurs. Il est également sécurisant pour un aidant de pouvoir géolocaliser à tout moment son compagnon ou sa compagne parti(e) en promenade, et qui commence à avoir du retard pour le retour à la maison. Cela contribue à la qualité de vie du patient et de son entourage. Si, en revanche, l’utilisation de ces dispositifs s’inscrit dans une logique de contrôle déployée à l’insu des personnes concernées ou imposée contre leur gré, en refusant de voir les signes de rejet qu’elles peuvent manifester à l’égard de ce type d’outil (arrachage répété d’un bracelet ou d’un pendentif), alors ce dispositif doit être proscrit. C’est le sens de la charte de bonnes pratiques diffusée par le Ministère de la santé en février 2014 après un avis favorable de la CNIL.

Quid du suivi médical des résidents, souvent assuré par le médecin coordonnateur de l’EHPAD ? Comment est-il accueilli par les personnes âgées et comment s’articule-t-il avec le suivi du médecin traitant ? Ce dernier a-t-il toujours sa place en EHPAD ?

Un résident peut souhaiter que le médecin traitant qui l’a suivi durant des années puisse continuer de le faire en EHPAD, dans un souci de proximité et de cohérence. Cette option est possible dans les établissements qui prévoient ce projet et dont le budget n’intègre pas la rémunération du médecin traitant, laquelle sera assurée par le résident, ensuite remboursé par la Caisse d’assurance maladie. Ces établissements d’hébergement, au tarif dit « partiel », ont un médecin coordonnateur qui s’assure de l’évaluation et de l’admission des résidents, de la cohérence et de la continuité des soins avec ses confrères libéraux, les infirmiers et aides-soignants, ainsi que de la formation des personnels.

Le résident et son entourage peuvent aussi choisir de s’adresser à des établissements qui disposent d’une équipe médicale et soignante entièrement salariée, sous une autre enseigne : « ici, on s’occupe de tout ce qui vous préoccupe ». L’important est que cette décision soit prise sereinement et de manière suffisamment réfléchie en amont. L’existence d’une équipe soignante intégrée salariée peut constituer un gage de sécurité supplémentaire et présenter des avantages pour le résident, qui sera dispensé d’avance de frais et de ticket modérateur. On parle alors d’établissement à tarif « global », la rémunération des médecins étant intégrée dans les budgets de soins de ces structures.

La diversité des attentes des usagers doit donc être considérée au regard de la diversité des établissements, qui offrent des projets variés, mais aussi en fonction des territoires. Dans les zones désertées par les médecins libéraux, il sera difficile d’envisager une organisation de proximité si l’établissement ne dispose pas d’une équipe médicale salariée intégrée. Par ailleurs, compte tenu du tarif très élevé de certaines maisons de retraite parisiennes, une partie des Parisiens se déporte vers les établissements de la petite couronne, plus abordables, conduisant alors les résidents de ces banlieues à se déplacer eux-mêmes jusque, par exemple, dans le Loiret pour trouver des établissements adaptés à leurs portefeuilles. La proximité d’un proche peut également être un élément déterminant. Certaines personnes préfèrent, pour leur placement en maison de retraite, quitter l’endroit où elles ont passé la majeure partie de leur vie pour se rapprocher d’un parent ou d’un enfant.

Pour aller plus loin

Liens utiles

Ouvrage

Vieillir, risques et chances – Petit traité de psycho-gérontologie, Jean-Claude MONFORT – Editions Lavoisier, Médecine sciences, Coll. Progrès en sécurité des soins (Mars 2015 – 672pages)

Ecrit par un praticien à la fois neurologue, psychiatre et gériatre, cet ouvrage présente les connaissances actuelles sur le vieillissement sans dramatisation ni angélisme. Etayés par une solide bibliographie, les 20 chapitres regroupés en 5 parties abordent des sujets aussi variés que le risque de perte d’autonomie locomotrice et le risque de chutes, les risques liés aux psychoses chez les personnes âgées, les risques liés à son statut d’homme ou de femme et la vie affective et sexuelle, ou enfin, les risques liés aux dispositifs diagnostiques et thérapeutiques et ceux liés aux professionnels et aux dispositifs d’hébergement. Les thématiques sont illustrées par des exemples de la vie quotidienne des personnes âgées ou des histoires de vie de personnalités connues. Les avis des nombreux experts sollicités sont présentés sous forme d’encart dans les différents chapitres de cet ouvrage à la fois original et complet.

Quelques pistes internationales

Il n’y a pas qu’en France que la prise en charge des personnes âgées interpelle voire inquiète. Si la situation n’est pas toujours comparable, certaines pistes proposées à l’étranger méritent d’être envisagées. Ainsi en est-il de la certification des services à domicile, de l’amélioration de la coordination interprofessionnelle, de la prévention des hospitalisations par une planification des soins et de l’apport de la domotique.

  • Le futur du programme de soins à domicile aux USA

La majorité des Américains veulent vieillir chez eux. En 2012, Medicare a consacré 18,2 milliards de dollars à ce programme dont 3,5 millions d’Américains ont profité. Mais de nombreuses difficultés émaillent le programme : fraudes, hétérogénéité territoriale de l’offre, défaut de coordination avec les soins primaires.

Ces questions sont centrales si l’on considère que 70 millions d’Américains sont susceptibles de rejoindre le programme d’ici 2030. Le programme actuel procure une couverture pour les soins infirmiers incluant les soins, l’éducation thérapeutique, et les soins de suite et de rééducation. L’aide sociale (ménage, appui à domicile) peut être obtenue en complément, mais pas isolément des soins infirmiers. L’Affordable Care Act (ACA) a ajouté l’obligation d’une procédure de certification en face-à-face exigeant une rencontre entre un médecin de l’organisme payeur et le patient. Les services agréés de soins à domicile reçoivent, pour chaque patient, un forfait de 60 jours de soins ajusté sur la sévérité et la complexité des soins nécessaires.

En 2013, la marge de ces services est en moyenne de 13,6 %, mais cela ne couvre pas tous les frais et notamment les actions sur les patients non assurés. Les ACA devraient réduire leur subvention en 2014-2017 (effet du relatif échec de l’Obamacare) et les patients seront alors appelés à payer la différence. Les recherches sur le sujet restent modestes, notamment sur les échanges de coût à l’échelon de la nation entre payer un service de qualité à domicile et éviter des hospitalisations très coûteuses. Une des limites du programme est représentée par les cas pas trop sévères de besoins, sans doute les plus utiles à aider pour empêcher l’aggravation, mais qui n’atteignent pas le seuil d’éligibilité du programme (en quelque sorte la prévention ne fonctionne pas). Tout le schéma de paiement est à repenser, et c’est un grand chantier.

Source: Landers S. The future of the medical home health program, JAMA, 2013, 310, 14; 1442-44

  • Coordinations interprofessionnelles pour la prise en charge médicale des personnes âgées

Les (mauvaises et multiples) transitions interprofessionnelles entre établissements et domiciles aggravent les risques d’événement indésirable grave (EIG) chez les personnes âgées. Les progrès sont lents, mais il existe de nombreux guides et référentiels pour améliorer ces transitions.

La littérature met l’accent sur le rôle mieux établi de chaque professionnel dans cette coordination, les stratégies d’équipe, les aides technologiques, particulièrement informatiques. L’amélioration de ces transitions réduit la fréquence des ré-hospitalisations et le coût global de prise en charge. Dans tous les cas, la formation continue apparaît nécessaire.

Quelques pistes complémentaires : ré-inclure plus fortement dans le parcours de soins le rôle du patient et de son entourage/aidants dans le ciment de cette communication ; faire des efforts particuliers pour les patients âgés les plus démunis socialement et les plus vulnérables à ces défauts de coordination ; faire évoluer le rôle des généralistes (encore souvent trop isolé) dans ces équipes pluridisciplinaires de prise en charge gériatrique pour mieux le coupler au travail et à la compétence spécifique des équipes de soins spécialisés dans le grand âge.

Source: Allen J, Ottmann G, Roberts G. Multi-professional communication for older people in transitional care : a review of the literature, International Journal of Older People Nursing. 2012 Feb 7. Doi : 10.1111/j.1748-3743.2012.00314.x.

  • Hospitalisation évitable par prévention à la maison

22 % des Britanniques auront plus de 65 ans en 2020, avec leur cortège de pathologies, comorbidités et fins de vie plus nombreuses. L’étude introduit le concept de planification de soins (anticipatory care planning) en le définissant comme un projet de soins résultant d’une discussion entre patients, professionnels, et souvent familles et amis. L’étude porte sur une cohorte de patients identifiés comme à risque d’hospitalisations par les bases écossaises médicales (SPARRA, Scottish Patients at risk of Readmission and Admission). Une visite était faite à ces patients avec un questionnaire évaluant 6 points et construisant un plan d’aide personnalisé : évaluation de l’état immédiat, compréhension des risques, compréhension des pathologies, préférences dans la prise en charge, souhaits de réanimation ou pas en cas d’événements gravissimes. Les résultats de ce questionnaire étaient mis à disposition des soignants et médecins, et gardés aussi au domicile. Cent dix patients ont été inclus entre avril 2007 et novembre 2008, en utilisant aussi une cohorte test équivalente. Le nombre d’admissions dans la cohorte étudiée a été spectaculairement réduit (52 %) sans augmenter le nombre de décès et avec moins de décès survenant à l’hôpital.

Source : Baker A., Leak P., Richie L. Lee A., Flelding S., Anticipatory care planning and integration, British Journal General Practice, 2012, e112-e120

  • Le nouveau marché des domiciles adaptés aux soins des personnes

L’idée de domiciles conçus pour mieux vivre en tant que personne âgée fait son chemin, avec une assistance 24h/24 disponible grâce à l’intelligence de la maison. La maison est domotisée, avec des senseurs et des capteurs reliés à un centre à distance fonctionnant 24h/24 capable d’analyser la demande médicale et la demande d’urgence ; la technologie peut être étendue à l’équipement de la personne, avec des capteurs implantés ou posés sur la personne âgée en externe (caméra).

La difficulté actuelle n’est plus dans la disponibilité des techniques, mais dans la sélection de la technique pertinente, la compréhension réelle des besoins de la personne et la résolution des barrières qui restent nombreuses en matière légale, éthique (immixtions dans la sphère de l’intime) et financière (les sécurités sociales dans les différents pays n’ayant pas encore tarifé le niveau de prise en charge de ce service d’aide qui peut être assez coûteux à installer et à maintenir).

A priori le modèle smart home devrait pouvoir abaisser les coûts de la dépendance (résultats de plusieurs études pilotes en Australie, Nouvelle Zélande). Ce type de maison domotique, spécialisé dans la dépendance, peut évidemment aussi offrir toute la gamme des services de télémédecine, consultations, HAD, etc.

Il est certain que la technologie permet et permettra rapidement ce saut qualitatif. Reste à organiser globalement le système de santé pour avoir un dispositif cohérent.

Source : Chan M., Campo E., Estève D., Fourniols JY. Smart homes — Current features and future perspectives, Maturitas 64 (2009) 90–97