Pudeur bafouée : une forme de violence pour le patient

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Pudeur bafouée : une forme de violence pour le patient

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En France, la violence des soins est combattue par un corpus de règles qui traduisent l’évolution de notre société et son aversion pour cette forme d’humiliation de l’être humain. Sont ainsi désormais encadrées toutes les formes de « maltraitance » des personnes âgées (violences physiques, morales, psychologiques, médicamenteuses, actives ou passives, ou encore financières), qu’elles soient le fait de proches ou de soignants. Notre propos se limitera ici à une réflexion sur la méconnaissance de la pudeur du soigné par le soignant, qui est une forme de violence physique et/ou morale.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Sage-femme
  • Interne
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Déontologie
Auteur : MERGER-PÉLIER Marguerite, Magistrat honoraire, Présidente adjointe des CRCI / MAJ : 04/12/2018

Une pudeur aux multiples visages

Le droit à la dignité

Exceptées les qualifications pénales de droit commun, le droit ignore la nudité du corps et la négation de la pudeur des soignés. La loi du 4 mars 2002 [1] consacre cependant une forme dépénalisée, mais actuelle et éthique, de sanction du non respect de la pudeur du malade, dans la notion évoquée à l’article L. 1110-2 du code la santé publique (CSP) : « La personne malade a droit au respect de sa dignité ».

La notion de « dignité de la personne », pierre angulaire de la bioéthique, est un préalable qui impose le rejet de toute discrimination, le secret des informations, le droit du patient de recevoir les soins les plus appropriés à son état, mais aussi de soulager sa douleur et de bénéficier de moyens pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort.

Dans un contexte de démocratie sanitaire et d’humanisme évolué, les obligations du soignant pour le respect de la dignité du malade peuvent légitimement s’étendre au respect de sa pudeur, notamment comme préalable à son information et à l’obligation de recueillir son consentement éclairé, droits qui ne sauraient être loyalement exercés par un patient avili ou amoindri par la méconnaissance de sa pudeur.

Qu’est-ce que la pudeur ?

L’examen médical du corps du malade est inhérent à l’acte de soin et ne saurait générer de honte pour le patient. Mais l’être humain ne s’accommode pas de la violence qui accompagne insidieusement, mais nécessairement, tout acte de soin et prend un tour particulier lorsqu’elle est ressentie comme une atteinte à la pudeur. Quelle que soit la forme qu’elle revêt - physique ou morale – elle heurte au fond de chaque être ce qu’il a de plus incompressible : la pudeur, celle de la nudité corporelle et des émotions.

Si les livres hippocratiques sont muets sur la pudeur du malade, ils enseignent que le médecin dispose de trois moyens pour le soigner : le médicament, la main et la parole. C’est reconnaître, à côté de la technique (la main), l’importance de l’humanisme médical (la parole) avec, en contrepoint, la reconnaissance d’une forme de pudeur du malade que l’on doit tenter d’apprivoiser par un discours spontané, destiné à vaincre sa réticence ou sa honte. En effet, l’acte de soin humainement le mieux conduit reste - par essence même - violent, et ressenti comme tel, puisqu’il porte atteinte à cette pudeur physique et morale du patient, étymologiquement « patiens », celui qui souffre.

Certes, la médecine moderne se pratique aujourd’hui souvent sans examen clinique. Mais l’acte de soin ne saurait éluder le regard du soignant sur le corps dénudé de la personne soignée. Et ce regard sera accompagné, puis suivi, de paroles et de gestes inévitables, douloureux et impudiques.

Mais les difficultés pour appréhender cette notion de pudeur du soigné doivent-elles conduire à s’en désintéresser et à laisser, selon la formule de Catherine Labrusse-Riou, « la pudeur à l’ombre du droit » ? [2] Ne peut-on réfléchir aux moyens de faire entrer dans les concepts du droit moderne un tel élément d’humanisme ?

La pudeur, notion relative dans l’espace et dans le temps

Deux exemples illustrent la variabilité de cette notion dans l’espace.

Dans les pays anglo-saxons, la règle d’or des rapports humains est résumée dans l’injonction éducative « never complain, never explain » : ne jamais se plaindre ni révéler les motivations de ses actes, expression suprême du respect de la pudeur physique (toute souffrance doit être tue) et morale (toute peine, toute souffrance doit être intériorisée pour ne pas heurter la bienséance).

En Asie, et plus particulièrement au Japon, le sourire - parce qu’il est parfaitement contrôlable - a une signification purement sociale et peut dès lors être montré, tandis que le rire, considéré comme l’extériorisation d’un mouvement physiologique spontané, doit être caché car son expression ostensible heurte la pudeur. Les japonais s’offusquent des gesticulations qui accompagnent les discours des occidentaux, estimées comme impudiques car dévoilant le tréfonds de l’esprit. A l’inverse, la pudeur des occidentaux est heurtée par les bains où se montrent des corps dénudés, spectacle naturel au Pays du Soleil Levant, car extérieur et étranger aux sentiments profonds.

Au plan strictement médical, la pudeur a trouvé, en Orient, un moyen d’éviter l’offense en recourant aux doctor’s ladies, figurines en ivoire qui permettent à la femme de désigner sur une statuette le siège de son mal.

Quant à l’évolution de la notion de pudeur dans le temps, elle peut être démontrée par un survol rapide de l’histoire [3].

En France au XIXe siècle, des « poupées médicales » sont utilisées dans les pensionnats de jeunes filles, et les examens gynécologiques pratiqués sous un drap ou sous la robe de la patiente. L’invention du stéthoscope, en 1816 par Laennec a pour but de ménager la pudeur de ses patientes, en évitant de poser son oreille sur leur poitrine.

La pudeur est une notion ancienne et évolutive, fruit d’une double influence hellénico-romaine et judéo-chrétienne. Les premières traces en sont apparues dans l’Antiquité grecque, où la possible nudité était essentiellement masculine. A l’époque romaine, elle caractérise, avec la chasteté, une vertu purement féminine : celle de la matrone symbolisée par la déesse Puditia. Elle s’oppose à la bravoure dans la virilité.

Pour les chrétiens, la pudeur représente, non plus un état primitif, mais une victoire sur le péché originel. La nudité est un signe de misère, voire d’infamie, telle l’image du Christ crucifié nu à côté des deux voleurs vêtus. La « modestie » est synonyme de « pudeur ». Pourtant, vers le XIIIe siècle apparaîtront les décolletés et la libération du sein nu.

A la Renaissance, la notion de pudeur revêt un aspect social et moral. Le vêtement concrétise alors peu à peu une double pudeur : en fonction du sexe (la pudeur féminine se différencie de la pudeur masculine) et en fonction du rang social (le serf pouvant montrer ses cuisses, mais pas le seigneur).

A partir du XVIIe siècle et jusqu’à la Révolution, la représentation sociale de la pudeur s’inverse : les dames reçoivent dans leur bain, les reines accouchent en public [4] et l’étiquette de la Cour permet de poursuivre les grands dans leur intérieur le plus secret, jusque dans leurs intimités humaines les plus rebutantes : le Roi reçoit sur sa chaise percée et la conversation se poursuit, assortie d’odeurs et de bruits [5] que commentent les médecins.

La Révolution permet l’émergence de la pudeur privée, avec la Déclaration des Droits de l’homme et du Citoyen du 26 août 1790 qui consacre « deux sphères différentes de la vie humaine, dont l’une est intime et secrète, et l’autre ouverte » [6]. L’art médical s’exerce dans la sphère privée. Mais il a perdu son caractère sacré du Moyen Age, ce qui permet l’avènement d’un corps médical laïc et l’apparition de la pudeur au sens moderne du terme, principalement chez les femmes qui refusent de se dénuder devant un médecin homme. L’importance de la profession de sage-femme, née au XVIIe siècle, témoigne de cette pudeur féminine, profondément rétive à toute atteinte.

La pudeur bafouée par l'acte de soin ?

Pudeur et soin sont difficilement conciliables puisque le soin expose au regard d’autrui les « parties honteuses » du corps, et que l’abandon de toute pudeur paraît être une condition de sa réalisation.

La pudeur est-elle plus souvent féminine ?

Les exemples tirés de l’obstétrique sont infinis, tel ce récit de Stefan Zweig : « Sous le cynisme de ces jeunes médecins qui, avec un sourire d’ironie, relevaient le drap du lit et palpaient le corps de la femme sans défense sous un faux prétexte de soucis scientifiques…, là-bas la pudeur humaine ne rencontre que des regards qui la crucifie et des paroles qui la blessent. Votre nom sur une pancarte, c’est tout ce qui reste de vous, car ce qui gît dans le lit n’est qu’un paquet de chair pantelante que tâtent les curieux et qui n’est plus qu’un objet d’exhibition et d’études. Oh, elles ne savent pas, ces femmes qui donnent des enfants à leur mari, ce que c’est que de mettre au monde un enfant lorsqu’on se retrouve seule, sans protection, comme sur une table d’expérimentation médicale. Aujourd’hui encore, quand je rencontre dans un livre le mot « enfer », je pense immédiatement malgré moi à cette salle bondée, dans laquelle, parmi les mauvaises odeurs, les gémissements, les rires, les cris sanglants de femmes entassées, j’ai tant souffert à cet abattoir de la pudeur » [7].

Aujourd’hui, le toucher vaginal, pratiqué systématiquement sur les femmes enceintes en France (alors qu’il ne l’est pas dans les pays anglo-saxons) est discuté, car selon plusieurs études, cet acte n’a pas d’indication médicale, sauf pathologie spécifique. Cette pratique, dont le Professeur Hoerni [8] souligne à quel point elle « garde une charge érotique équivoque », peut être ressentie comme une atteinte inacceptable et inutile à la pudeur.

Mais en réalité, c’est dans tous les domaines médicaux que la pudeur peut être blessée.

De nombreux témoignages de soignants [9] disent le caractère multiforme de cette pudeur niée. Ils proposent de distinguer la violence « technique », inéluctable, de la « violence médicale diffuse et insupportable, qui transparaît dans certaines relations entre médecins et patients. La violence relationnelle de ce déni de pudeur se loge dans une écoute biaisée de la parole du malade, dans les discours techniques qui semblent l’exclure ou le mépriser, dans les attitudes qui donnent le sentiment d’une relative indifférence… »

Un patient peut avoir supporté sans broncher un geste douloureux, mais être choqué que le médecin entre dans sa chambre sans le saluer, interrompe une toilette ou une conversation intime avec un proche. Cette violence implicite (et le plus souvent inconsciente de la part du soignant) renvoie à une violence fondamentale, qui remet en question l’identité du malade, blessé dans sa pudeur et donc dans sa dignité, et qui la reçoit sur un mode de diminution, de régression, voire d’humiliation. Le patient se sent alors « nié dans son humanité et renvoyé à sa seule corporalité ». Le regard purement technique du médecin, qui pénètre dans les couches du corps sans contact charnel, est tout aussi attentatoire à la pudeur du malade, s’il n’est accompagné de paroles humanisantes, apprivoisantes.

Les personnes vulnérables

La nudité de l’enfant fait peur et la protection de cette pudeur peut devenir obsessionnelle, notamment pour les professionnels de santé. Certains médecins refusent de se trouver seuls dans leur cabinet pour examiner un adolescent, de crainte de se voir reprocher des gestes ressentis comme impudiques. 

La pudeur des personnes âgées doit évidemment être respectée : elle siège avec une intensité accrue, à travers les épreuves que réservent pour beaucoup la vieillesse, la diminution des facultés mentales ainsi que la lassitude de la vie, la solitude et l'ennui. Ce constat renvoie aux règles relatives à la protection des personnes vulnérables.

Enfin, le consentement à l’acte de soin doit être recherché, dans toute la mesure du possible, lorsque le patient est détenu ou souffre de maladie mentale.

La pudeur bafouée peut-elle être sanctionnée par le droit ?

Par un arrêt très remarqué, qualifié d’historique, du 3 juin 2010, la Cour de Cassation, statuant sur un manquement par un médecin à son devoir d’information, a considéré au visa des articles 16 et 1382 du code civil que « toute personne a le droit d’être informée, préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n’est pas à même de consentir ; que le non-respect du devoir d’information qui en découle, cause à celui auquel l’information était légalement due, un préjudice, qu’en vertu du dernier des textes susvisés, le juge ne peut laisser sans réparation ».

Abandonnant spectaculairement sa jurisprudence selon laquelle le seul préjudice indemnisable du fait du non-respect de l'obligation d'information du médecin est la perte d'une chance d'échapper au risque qui s'est finalement réalisé, la Cour suprême détache l’obligation d’information à la fois du contrat médical et du dommage corporel. Ce sera donc désormais sur les seuls fondements légaux des articles 16 et 1382 du code civil que devra être recherchée la sanction d’une obligation, dont le caractère éthique est ainsi affirmé, ce qui consacre son indépendance à l’égard du dommage corporel, que sa méconnaissance n’a pas en soi provoqué.

Ainsi, se trouve sublimée - et érigée en règle de conduite éthique impérative - l’obligation de respecter la dignité de la personne malade, sous tous ses aspects, parmi lesquels le respect de sa pudeur.

Le respect des règles de l’humanisme ne saurait être partiel et limité au seul devoir d’information, dans la mesure où nous sommes ici dans un domaine qui échappe à tous ces carcans pour s’intégrer dans un ensemble éthique pur, qui restitue à l’art médical sa grandeur parfois perdue. C’est une semblable promotion qu’il faut souhaiter à cet autre aspect de la dignité de la personne que le législateur a intégré au sein des droits de la personne malade : le respect de sa pudeur.

Références

[1] Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

[2] Catherine Labrusse-Riou. La pudeur, la réserve et le trouble. Autrement, n° 9, 1992, p.42

[3] Jean-Claude Bologne. Histoire de la pudeur. Hachette, p. 376

[4] Le XVIIIe siècle est « voyeur » et l’accouchement de Marie-Antoinette pour la naissance de « Madame Royale » sera le dernier accouchement public.

[5] Max Gallo. Louis XIV, l’hiver du grand roi. Pocket, page 123

[6] Hans Peter Duerr. Nudité et pudeur. MSH Paris 1998, p. 149

[7] Stefan Zweig. 1927, rapporté par Bruno Py. Discussion autour de « la pudeur et le soin », Presses universitaires de Nancy

[8] B. Hoerni. Histoire de l’examen clinique : d’Hippocrate à nos jours. Ed. Imothep 1996, page 147

[9] Intervention de Mme Claire MARIN au colloque « Violence dans la maladie, violence dans le soin », 27 novembre 2010, Maison Jeanne Garnier


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