Télémédecine, santé connectée et responsabilité médicale

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Télémédecine, santé connectée et responsabilité médicale

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La pratique médicale s'est profondément transformée sous l'effet des nouvelles technologies et le développement des données numériques, dont le traitement et l'utilisation soulèvent un certain nombre de questions. Quels sont les impacts de cette révolution numérique sur les plans sociétal, éthique et médical ? Comment s'applique le principe de responsabilité médicale en télémédecine ?

Auteur : Docteur Pierre Simon, ancien président de la société française de télémédecine / MAJ : 14/12/2018

La médecine du 21ème siècle

La révolution numérique a permis de développer de nouveaux outils au service de la médecine :

  • les NTIC pour la médecine à distance (loi HPST 2009, Décret de télémédecine 2010), transfrontalière au sein de la CE (Directive 2011/24/EC) ;
  • les dispositifs médicaux pour surveiller à distance les maladies chroniques ;
  • les objets connectés et applis mobiles pour améliorer le bien-être et certaines pratiques de soins primaires ;
  • l’IA (algorithmes) pour améliorer les diagnostics médicaux (Deep learning pour l’imagerie, Watson pour le traitement des publications scientifiques), et conduisant à l'évolution de certains métiers médicaux (ceux de l’imagerie médicale: radiologue, dermatologue, gastro-entérologue, cardiologue, ORL, OPH, etc…) ;
  • les robots intelligents (chirurgie, radiologie, IDE, aide-soignant, brancardier, etc).

De nouveaux concepts sont apparus, qui ne doivent pas être confondus.

La santé en ligne (e-santé, santé connectée) concerne les industriels, les start-ups du numérique qui créent des services de la société d’informations et des services de soins de santé, notamment pour une activité de télémédecine. Son cadre juridique est celui du code européen de la concurrence pour le e-commerce.La médecine en ligne (télémédecine) concerne les professionnels de santé médicaux (voire paramédicaux en cas de délégation) qui pratiquent la médecine en ligne. Son cadre juridique est celui du Code de la santé publique (article L.6316-1). La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique.

Les différents actes réglementaires de télémédecine et leur champ d’application

Les actes médicaux de télémédecine recouvre des pratiques professionnelles différentes, qu'il convient également de distinguer et qui sont définis par le décret du 19 octobre 2010 :

  • la téléconsultation en présence du patient qui peut être assisté d’un professionnel de santé médical ou non : une pratique qui vient compléter la consultation en face en face ;
  • la téléexpertise entre médecins avec le dossier médical en l’absence du patient : une pratique qui prend en compte la nécessaire mutualisation des savoirs médicaux ;
  • la télésurveillance médicale : transmission et interprétation par un médecin d’un indicateur clinique ou biologique d’une maladie (chronique) : une pratique qui structure le parcours de soins d'un patient atteint d'une maladie chronique ;
  • la téléassistance médicale d’un médecin à un autre médecin ou à un professionnel de santé non-médical : une pratique qui structure une prise en charge pluriprofessionnelle ; 
  • le téléconseil médical auprès du Centre 15 dans le cadre de la PDS.

Quels impacts de la télémédecine sur le service médical rendu aux patients ?

La télémédecine apparaît comme le moyen d'améliorer :

  • le SMR aux patients : preuves scientifiques dans le télé-AVC, le télésuivi des diabétiques de type 1, des asthmatiques sévères, des insuffisants cardiaques, des porteurs de défibrillateurs, etc ;
  • l’accès au médecin de soin primaire : téléconsultation chez les personnes handicapées et/ou isolées dans les zones en sous-densité médicale, dans les prisons, les structures médico-sociales, etc ;
  • le dialogue entre médecins afin de réduire les délais de rendez-vous aux spécialistes (générateurs de pertes de chance) : face à l'obligation de recourir à des tiers compétents en cas de doute diagnostique (art. R.4127-32 et R.4127-33 du CSP, C 1ère Civ. 27 nov. 2008 ), la téléexpertise est un nouveau moyen d’accéder à l’avis spécialisé et le télé-expert a la  responsabilité de l’avis donné ( TA de Grenoble, 21 mai 2010). 

La responsabilité médicale en télémédecine

Quelles sont les obligations découlant du décret du 19 octobre 2010 ?

Le professionnel de santé médical participant à l’acte de télémédecine doit :

  • respecter les conditions d’exercice fixées à L4111-1 ou L4112-7 CSP ; 
  • ou être titulaire d’une autorisation d’exercice délivrée par le ministre chargé de la santé ;
  • et doit être assuré (L1142-2 CSP).

En cas de prise en charge pluridisciplinaire (téléexpertise) :

  • L’obligation d’information incombe à chaque professionnel de santé qui intervient dans la prise en charge. Chacun doit vérifier la bonne information du patient. (R4127-64 CSP).
  • Chacun est responsable de sa prise en charge médicale et de ses prescriptions.
  • Le patient est celui de l’établissement dans lequel il a fait l’objet d’une admission quelque soit le statut du personnel qui a prodigué les soins.

Le médecin reste « maître de sa prescription ».
  • Il demeure tenu par son obligation de moyens quant à la réalisation de l’acte médical
  • Il est tenu d’une obligation d’information envers le patient à 2 niveaux

-Niv1 : information sur la prise en charge médicale-Niv2 : information sur le procédé utilisé
  • Il est tenu de recueillir le consentement libre et éclairé du patient à 2 niveaux (application du principe éthique d’autonomie)

- Niv1 : sur la prise en charge médicale- Niv2 : sur le procédé utiliséLa responsabilité médicale dans un acte de télémédecine (téléconsultation/téléexpertise) varie en fonction des statuts juridiques.Entre médecins d’établissements publics de santé : les établissements publics de santé sont responsables de l’organisation des soins et donc, à ce titre, de la télémédecine. Les médecins sont agents du service public.Entre médecins d’établissements de santé privés :- si le médecin requérant ou requis est salarié, l’établissement de santé sera responsable de l’organisation de la télémédecine à l’égard du patient avec lequel il a conclu un contrat de soins ;- si le médecin requérant est libéral, il est en relation contractuelle avec son patient et sera donc responsable d’éventuelles conséquences dommageables. Cette responsabilité pourra être solidaire en cas de dualité de fautes entre médecin requérant et médecin requis ou en cas de difficulté à déterminer la cause principale du dommage.Entre médecins d’établissements de santé publics et médecins d’établissements de santé privés ou médecins libéraux : la situation est celle d’un co-diagnostic et/ou d'une co-prescription par deux médecins dont le statut juridique diffère.Les cas de figure varieront selon que le médecin requis ou requérant sera salarié ou non de l’établissement privé. Toutefois, les règles juridiques applicables demeurent celles énoncées par la jurisprudence avec la possibilité de condamnation in solidum des intervenants (TA Grenoble 21 mai 2010).

Droit souple versus droit dur ?

  • Le décret de 2010 est vécu par les acteurs du terrain comme un « droit dur » (notamment du fait de la contractualisation avec les ARS). Le programme ETAPES (art.91 de la LFSS 2017, arrêtés des 28 avril et 6 décembre 2016, du 25 avril 2017) a levé une partie de la force contraignante.
  • Le droit souple avec ses 3 conditions cumulatives (CE 2013 : modifier les comportements, absence de force contraignante, structuration intermédiaire entre le non-droit et le droit dur) serait plus favorable au développement d’un nouvel exercice médical enrichi des innovations numériques.
  • Recommandations pour l’usage de la santé connectée : labellisation des objets connectés et applis mobiles, structurés ou non par l’IA, pour un usage dans l’exercice médical.
  • Recommandations pour de nouvelles pratiques de télémédecine, le téléconseil médical personnalisé par plateforme ou chatbots, la téléconsultation de confort, etc.
  • Questions éthiques : pratiques utilitaristes (e-commerce) ou éthiques (déontologie numérique) ? Comment évaluer le SMR rendu aux patients en santé connectée (rapport bénéfices/risques) ? Les nouveaux droits du e-patient ? etc.

Conclusion

La télémédecine, la santé connectée et l’IA permettent des soins personnalisés au domicile ou au plus près du patient. Ce faisant elles modifient les organisations médicales et ramènent le patient dans son environnement familier. 

L'ère de la santé numérique, qui succède à celle de l'hygiène et de la pharmacologie du siècle précédent, semble repousser de nombreuses limites, au profit de "l'homme augmenté" et d'une médecine "5P" : prédictive, préventive, personnalisée, participative, prouvée. Elle soulève simultanément des interrogations en matière de traitement et protection des données personnelles d'une part, et de responsabilité des médecins d'autre part au regard de la montée en puissance des actes de téléradiologie.