Appendicites d'hier et d'aujourd'hui : savoir raison garder

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Appendicites d'hier et d'aujourd'hui : savoir raison garder que l’on soit médecin généraliste, urgentiste ou chirurgien

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Nous avons enregistré à la MACSF, en 2015, plusieurs procédures dans des dossiers d’appendicite, mettant en cause soit le médecin généraliste, soit l’urgentiste, soit le chirurgien, plus rarement l’anesthésiste, et parfois l'ensemble de ces praticiens.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Dr J.E. CLOTTEAU, médecin conseil - MACSF - Le Sou Médical / MAJ : 20/09/2016

Jusqu’aux années 2000, l’appendicite était plus redoutée par les praticiens qui en connaissaient les difficultés diagnostiques et les dangers que par les patients qui la concevaient toujours comme une affection banale dont on guérissait après avoir été opéré. Certains, dans l’espoir de minimiser le nombre d’appendicectomies inutiles, avaient tenté de définir les critères cliniques ou biologiques qui permettraient, devant un tableau évoquant ce diagnostic, soit de s’abstenir sans risque, soit d’intervenir à bon escient. En effet, depuis les publications de Mondor, le dogme de « l’absence de parallélisme anatomo-clinique » dans cette affection, imposait d’intervenir au moindre doute, faute d’exposer son malade à des complications parfois mortelles. La voie de Mac Burney qu’il suffisait d’agrandir, en cas d’appendicite ectopique, permettait dans l’immense majorité des cas de guérir les patients, au prix sans doute de quelques appendicectomies inutiles. Elle exigeait des cliniciens aguerris, des opérateurs sachant opérer par cette voie et des patients confiants, indifférents à la cicatrice qui les avait sauvés.

Aujourd’hui, nous disposons d’examens échographiques, de scanners qui permettent très souvent d’affiner un diagnostic hésitant, voire de l’éliminer (en révélant un autre diagnostic), au point que certains se demandent s’il est encore licite d’opérer une appendicite sans scanner. D’autres, résolument médicaux, rassurés par ces examens qu’ils estiment performants, proposent même de traiter les appendicites débutantes par des antibiotiques. Par ailleurs, la voie d’abord cœlioscopique, vantée par les médias et revendiquée par les malades, permet aux chirurgiens de surmonter les obstacles des variations anatomiques fréquentes, tout en répondant aux exigences cosmétiques modernes. Ainsi, serions-nous arrivés à une situation idéale permettant de n’opérer que les véritables appendicites, par une voie d’abord esthétique, au meilleur moment, reléguant aux oubliettes les recommandations de nos aînés.

Pourtant, on meurt encore d’appendicite aujourd’hui, et bon nombre d’entre-elles fait l’objet de complications qui débouchent souvent sur des poursuites en responsabilité. Du fait, et comme souvent en médecine, où les dogmes les plus irrémissibles sont un jour remplacés, il faut raison garder. A sa phase initiale, l’appendicite est prise en charge, le plus souvent par le médecin traitant, seul, au domicile du patient, parfois nuitamment, qui ne dispose alors que de son expérience de clinicien et de ses seuls sens. Parfois, c’est l’urgentiste qui est consulté d’emblée. Mais il ne dispose pour autant pas nécessairement de tous les examens d’imagerie dont on sait par ailleurs qu’ils peuvent eux-mêmes être pris en défaut, du fait de l’appareillage ou de l’opérateur, ou qu’ils peuvent être tout simplement d’interprétation difficile. Là encore, l’examen clinique garde une importance capitale et l’urgentiste doit savoir faire preuve de prudence en ne renvoyant pas trop tôt un patient rapidement soulagé par les antalgiques puissants et muni d’une prescription d’examens complémentaires ultérieurs à « montrer au médecin traitant ». Il doit savoir si besoin garder son patient en observation quelques heures, le temps de voir évoluer la situation clinique et biologique ou de recourir à l’avis d’un chirurgien. Rappelons également que l’erreur la plus fréquente consiste à poser à tort le diagnostic de gastro-entérite alors que celui-ci exige pour être affirmé, une notion épidémique, des vomissements, de la diarrhée.

Le chirurgien aussi, doit savoir se passer des examens complémentaires lorsque le tableau est évident. Parce que les examens biologiques sont parfois faussement rassurants à la phase initiale de l’appendicite, ils doivent être répétés à brève échéance au moindre doute. De même parce que les examens d’imagerie n’ont de valeur que positifs, leur normalité ne permet donc pas de récuser un diagnostic d’appendicite évident cliniquement. Laisser évoluer une péritonite, dans l’attente d’examens complémentaires souvent inutiles, c’est prendre des risques vitaux pour le malade et médico-légaux pour lui-même. Enfin, quand la décision opératoire est prise, c’est au chirurgien et à lui seul de décider de la voie d’abord en fonction de son appréciation, de la disponibilité du bloc et de l’expérience de l’équipe et non pas du patient ou de la famille qui sont capables de comprendre, pour peu qu’on leur donne les explications nécessaires. Et parce que le stade évolutif de l’appendicite reste toujours incertain et que son évolutivité reste imprévisible, une fois le diagnostic posé, l’intervention chirurgicale s’impose dans les meilleurs délais permettant de réaliser les gestes salvateurs appropriés. Ainsi, éviterons-nous les complications fautives, parfois dramatiques, et encore trop fréquentes de cette affection si fréquemment rencontrée.


 

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