Céphalées chez un enfant : la prudence s’impose !

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Céphalées chez un enfant : la prudence s’impose !

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  • Céphalées chez un enfant : la prudence s’impose !

Les céphalées chez l'enfant sont souvent bénignes. Néanmoins, elles peuvent être le signe d'une pathologie plus profonde.

C'est ce qu'illustre ce cas clinique.

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Auteur : Dr Marion FRATI, médecin urgentiste conseil / MAJ : 07/05/2019

Cas clinique

Un enfant de 13 ans sans antécédent particulier est amené en consultation par ses parents pour céphalées. Il est évoqué une migraine ophtalmique et l'enfant est réorienté vers un ophtalmologue sans urgence.

Trois mois après, l'enfant consulte à nouveau à deux reprises pour céphalées associées à des vomissements. Cette fois-ci, il est évoqué une origine psychogène.

Devant l'aggravation des symptômes, l'enfant est hospitalisé au centre hospitalier de secteur. Il sera gardé en surveillance durant 48 heures. Le diagnostic retenu est un trouble psychologique réactionnel à la puberté dans un contexte familial particulier, difficile.

A la sortie d'hospitalisation, une consultation ophtalmologique retrouve une baisse d'acuité visuelle bilatérale prédominant à l'œil gauche, ne conduisant pas à un bilan complémentaire.

À l'issue d’une consultation programmée en psychiatrie, le praticien demande un scanner cérébral en urgence qui mettra en évidence une volumineuse tumeur de la région pinéale avec hydrocéphalie. L'enfant est immédiatement transféré au CHU pour ventriculocisternostomie en urgence avec biopsies. L'anatomopathologie des biopsies ne permet pas de conclure mais les marqueurs tumoraux semblent en faveur d'une tumeur germinale mixte.

Devant l'amélioration clinique et la régression de la taille des ventricules à l’IRM, l'enfant est autorisé à regagner son domicile. Très rapidement, l'enfant est revu en consultation pour réalisation d'une ponction lombaire afin d’établir le protocole thérapeutique. Le lendemain, l'enfant devient somnolent. 48 heures plus tard, l'état de l'enfant se dégrade progressivement.

Les parents contactent le SAMU qui conseille de se rendre en ambulance au centre hospitalier le plus proche. À son arrivée à l'hôpital, l'enfant présente un coma Glasgow 6 avec hémiplégie et mydriase. L'enfant est secondairement transféré au CHU. L'imagerie met en évidence un engagement cérébral et une majoration de la masse tumorale avec hémorragies. Malgré la dérivation ventriculaire externe et la chimiothérapie en urgence, l'enfant décède.

Expertise CCI

Les parents débutent une procédure CCI, l’expertise étant confié à un neurochirurgien qui rappelle quelques bases dans ce domaine :

  • Une hypertension intracrânienne peut se révéler par des vomissements isolés
  • Le diagnostic de céphalées d'origine « psychiatriques » est un diagnostic d'élimination
  • La présence d’un œdème papillaire et une baisse d'acuité visuelle relèvent d'une urgence chirurgicale
  • L'œdème papillaire est une contre-indication formelle à la ponction lombaire
  • La présence de mydriase signifie engagement cérébral et constitue une urgence vitale.

L'expert considère que la prise en charge n’a pas été conforme d’une manière globale, à tous les niveaux (Retard au diagnostic, défaut de surveillance au décours de la ponction lombaire, défaut d'information, défaut de prise en charge articulation SAMU etc.) retenant la responsabilité de tous les intervenants médicaux et des établissements de santé avec une perte de chance d'éviter l'évolution telle qu'elle s'est produite.

Les conclusions de cette expertise CCI ayant été contestées par certains établissements mis en cause, les parents ont débuté une procédure pénale, conduisant cette fois-ci à la mise en cause pénale de tous les intervenants, y compris les praticiens hospitaliers, très surpris de voir leur responsabilité recherchée de cette manière. 

Conclusion

Fréquentes et fort heureusement le plus souvent bénignes, les céphalées, notamment chez l’enfant, ne doivent pas conduire à un diagnostic de « facilité » mais conduire à une démarche diagnostique habituelle, notamment lorsqu’il existe des signes de gravité désormais bien codifiés. Un diagnostic de céphalées « psychogènes » ne peut être qu’un diagnostic d’élimination, surtout chez un enfant.

Au travers de l’exemple ci-dessus, on notera de plus des difficultés de concertation ou de coordination entre professionnels de santé pouvant conduire à un errement diagnostic, avec à l’issue une perte de chance de mettre en place plus rapidement un traitement adapté.

Enfin, cet exemple rappelle malheureusement qu’une réclamation indemnitaire visant un établissement de santé, peut conduire à une procédure pénale pour les praticiens y exerçant leur art, autrement plus contraignante pour un professionnel de santé, y compris si celui-ci est hospitalier, avec parfois de réels divergences de vues avec l’établissement.


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