Déclaration des événements indésirables graves (EIG) : témoignage

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Déclaration des événements indésirables graves (EIG) : témoignage d'un coordonnateur de gestion des risques

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Stéphanie PEAN, praticien hospitalier et coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins au Centre hospitalier de Périgueux, nous fait part de son expérience ainsi que des évolutions et difficultés rencontrées dans la mise en place de cette culture encore nouvelle.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Chirurgien-dentiste
  • Sage-femme
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste

Sommaire

Auteur : Propos recueillis par MACSF Le Sou Médical / MAJ : 27/12/2018

Quelle formation avez-vous suivie et quel a été votre parcours ?

Pharmacienne de formation, j’ai validé un master 2 en qualité en alternance en industrie pharmaceutique et effectué un stage d’études au ministère de la Santé. J’ai soutenu une thèse en qualité puis j’ai été assistant hygiéniste au CHU d’Angers. Ensuite, j’ai été praticien attaché en gestion des risques et qualité, au 3C (Centre de Coordination en Cancérologie) au CHU d’Angers et dans le cadre du réseau Aquarel Santé, en gestion des risques. Parallèlement, j’ai validé un DU en hygiène, un DU en gestion des risques et une attestation sur la simulation en santé. J’ai obtenu le concours de praticien hospitalier (PH) en mars 2016. Depuis juillet 2016, je suis praticien coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins au CH de Périgueux, praticien hospitalier en gestion des risques sur les établissements de la direction commune et membre du Comité médical du GHT dont le CH de Périgueux est l’établissement support.

Le décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé prévoit que le représentant légal de l’établissement de santé désigne, en concertation avec le président de la Commission Médicale d’Etablissement dans les établissements de santé publics ou la Conférence Médicale d’Etablissement dans les établissements de santé privés, un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Cette fonction ne s’accompagne pas forcément d’un temps dédié, elle est souvent cumulée avec un autre métier et dépendante de la taille de l’établissement. Il s’agit souvent de praticiens, mais cela dépend de la stratégie de la gouvernance. Les praticiens sont souvent des hygiénistes, des pharmaciens, des médecins en santé publique, des anesthésistes réanimateurs ou ayant une expérience en transfusion. Ce métier est toutefois assez récent (2010).

Pourriez-vous présenter vos missions ?

Je suis membre de la CME (commission médicale d’établissement) et du bureau de CME. Je suis rattachée au président de CME, avec lequel nous essayons de faire un point tous les 15 jours. J’ai la chance de pouvoir le solliciter dès que besoin. Mon bureau est à proximité de celui du Président de CME et de celui du Directeur Général. A ce jour, si la situation le nécessite, je peux rencontrer très rapidement le Directeur Général. Ce lien avec la gouvernance est primordial.

Ma mission consiste notamment à développer une culture de la sécurité et à sensibiliser à la culture positive de l’erreur. La gouvernance et l’encadrement sont des personnes clés pour développer cette culture positive de l’erreur. Signaler un événement indésirable suppose de se sentir en confiance. Il s’agit donc de mettre le personnel en confiance afin de faciliter ces déclarations d’une part, et faire en sorte que ces événements ne se reproduisent pas ou en atténuer les conséquences d’autre part.

Ces missions se définissent comme suit :

  • communiquer sur la démarche qualité et gestion des risques ;
  • apporter une vision de praticien en qualité gestion des risques ;
  • être un relais auprès des autres praticiens, notamment pour la démarche de certification ;
  • développer l’intérêt et la participation de la communauté médicale ;
  • développer les partages d’expériences et les démarches de gestion des risques avec les professionnels, en amont et en aval de l’événement (approches a priori, a posteriori, facteurs humains) ;
  • sensibiliser au facteur « humain », qui figure parmi les principales causes d’EIG : promouvoir les pratiques de fiabilité, la simulation, les formations, la communication et le travail en équipe
  • faire du lien entre les gestionnaires de risques spécifiques afin d’avoir une vision globale et décloisonnée des risques 
  • participer à l’élaboration et la structuration de la politique de la qualité et de la sécurité des soins (plans d’actions, contrats de pôles) ;
  • délivrer de l’expertise et du conseil en méthodologie ;
  • développer les Evaluations des Pratiques Professionnelles ;
  • participer à des cellules de crise et représenter le Président de CME à sa demande ;
  • faire du lien avec l’ARS et la structure régionale d’appui et d’expertise ;
  • être une personne ressource en gestion des risques au niveau de la direction commune, et être membre du comité médical du GHT.

Le rôle le plus important à mon sens est d’alerter le top management (Direction Générale, Président de CME, Direction des soins) pour l’aider à prendre des décisions dans les situations à risque. Il ne faut pas craindre de signaler les dysfonctionnements et faire remonter les éléments négatifs. C’est parfois difficile, car identifier et parler des risques est susceptible de provoquer quelques remous et peut fragiliser une organisation. Mais c’est le rôle du Coordonnateur, il doit garder en tête un objectif : la sécurité des patients. Il serait illusoire de penser que nous pouvons maîtriser tous les risques à l’hôpital, c’est une activité à risque par définition. Il faut faire attention à ne pas être instrumentalisé. Certaines choses sont dites en « off », il faut prendre ces informations avec un certain recul et s’appuyer au maximum sur des faits. Avec le recul, l’expérience et les échanges avec d’autres Coordonnateurs, le plus difficile est, je trouve, de développer la culture positive de l’erreur et non de la faute (ce n’est pas inné, loin de là !, cela nécessite une vigilance de tous les instants) et que le Coordonnateur trouve ou qu’on lui donne sa place au sein d’une organisation existante avant son arrivée. C’est pourquoi je pense que connaître l’établissement avant l’exercice de cette fonction peut être facilitant, mais l’inconvénient dans ce cas est d’avoir forcément des a priori. Etre formé à la gestion des risques est indispensable, même si l’on apprend également par l’expérience. Etre Coordonnateur des risques associés aux soins est je pense une mission sensible, dans le sens où nous sommes un peu les « empêcheurs de tourner en rond » et les lanceurs d’alertes. Vous pouvez être le choix d’une gouvernance, et le jour où les acteurs de la gouvernance changent, ne plus l’être.

A titre d’exemple, depuis ma prise de fonctions, les actions suivantes ont été réalisées : réalisation d’une chambre des erreurs avec les vigilants lors de la semaine sécurité des patients, réalisation d’un pilulier des erreurs, communication sur la qualité et la gestion des risques, sensibilisation à la culture positive de l’erreur, déclarations à l’ARS, animation de réunions d’analyses des causes, interventions à chaque CME, participation aux formations, rencontre de services et de pôles, participation à des réunions de crise,… Ce sont des missions transverses assez larges en somme. Le Coordonnateur est rarement sollicité lorsqu’une prise en charge se déroule correctement. Heureusement, la plupart des prises en charge des patients sont positives. On concentre les remontées des points négatifs en fait ! Et puis, il ne faut pas oublier que l’on travaille avec des humains, donc il y a forcément une part stratégique, même si personnellement ce n’est pas ce que je préfère.

Quelle place est accordée aujourd’hui à la gestion des risques dans les décisions d’établissement, de pôle, de service ?

Le recrutement d’un praticien dédié à temps plein constitue déjà un signal important. Je bénéficie en outre d’une écoute et d’un soutien importants de la part du Président de CME, qui s’implique beaucoup sur ce sujet. Je peux également rencontrer le Directeur Général rapidement en cas de besoin pour l’informer d’un événement ou d’un risque important. Un cadre de santé et une secrétaire ont été intégrés à la Direction des Usagers, des Risques et de la Qualité. Personnellement, je pense, à tort ou à raison, qu’il est indispensable d’avoir une DURQ pluriprofessionnelle car la gestion des risques est l’affaire de tous. Je n’ai aucun frein pour communiquer dans le journal interne de l’établissement. La diffusion des actions réalisées est fondamentale. Nous nous efforçons de publier régulièrement des articles dans la revue institutionnelle Synergie. Un point qualité et gestion des risques est fait à chaque début de CME. Une culture se met progressivement en place.

Cette volonté n’est pas forcément la même dans d’autres établissements. A Périgueux, le président de CME est réanimateur et a évolué au fil du temps sur cette question. L’expérience montre que c’est souvent au cours d’un second mandat que les présidents de CME mesurent pleinement l’importance et l’intérêt du sujet. Le Directeur Général est venu à la chambre des erreurs. Une venue ne coûte rien, prend peu de temps, mais constitue une action très forte en termes de symbole et de communication.

Quels sont vos interlocuteurs privilégiés dans les services ?

Dans les services de soins, mes principaux interlocuteurs sont les cadres supérieurs de santé, les cadres, les chefs de service et chefs de pôle, et, plus largement, tous les professionnels concernés par des événements indésirables. La GDR peut être perçue comme une démarche essentiellement administrative mais elle a tout son sens si on l’intègre pleinement à la prise en charge des patients. Il faut simplifier et vulgariser cette démarche, et en montrer les implications concrètes. Les liens avec les gestionnaires des risques spécifiques sont également importants. Ce sont des personnes indispensables.

Comment fonctionne concrètement la chambre des erreurs et qui peut y avoir accès ?

Nous l’avons mise en place, avec les vigilants et l’équipe qualité risque, pour la semaine sécurité des patients, avec diffusion d’une BD. L’objectif était de rendre la gestion des risques aussi pédagogique et concrète que possible. Des erreurs de plusieurs domaines avaient été glissées (prise en charge médicamenteuse, hygiène, hémovigilance, identitovigilance, bonne pratique d’utilisation des dispositifs médicaux) dans une chambre de patient reconstituée. Les professionnels, après une phase de briefing, sont mis en situation et recherchent les erreurs. Une phase de débriefing permet ensuite d’échanger et de repartir avec les bonnes pratiques en tête. C’est un outil de simulation, qui peut être décliné pour d’autres « X » des erreurs, comme le pilulier des erreurs. 126 personnes sont passées dans cette chambre en l’espace de dix heures. La note moyenne de satisfaction attribuée a été de 8/10. Nous n’avons eu quasiment que des retours positifs.

Pour constituer cette chambre, nous avons sélectionné des erreurs qui s’étaient le plus fréquemment produites dans l’établissement afin que l’expérience soit partagée par le plus grand nombre. Il est, à mon sens, utile, que des erreurs de différents domaines soient introduites car une chambre de patient peut comporter des erreurs variées. Les personnes seront d’autant plus sensibilisées qu’elles seront confrontées à une situation réelle et en mesurant les conséquences que cela peut avoir. Il ne suffit pas de dire « Y a qu’à faut qu’on ». L’expérience n’a pas de prix, donc à choisir, autant se faire son expérience avec des patients fictifs que dans la « vraie vie ».

Pensez-vous qu’il y ait des lacunes dans la formation dispensée initialement aux professionnels de santé ?

Il est impossible de tout savoir et il est indispensable que la formation soit continue : la prise en charge des patients ne peut être assimilée à des process industriels reproductibles où tout serait maîtrisable. Chaque patient est différent, chaque service prenant en charge ces patients est différent, les interlocuteurs sont nombreux à intervenir, les équipements multiples, et la médecine évolue tous les jours. Le but de la gestion des risques n’est pas de chercher un coupable mais de s’attaquer aux causes profondes d’un EIG. Sanctionner une personne ne résoudra pas le problème, si ce n’est que les événements indésirables graves ne seront plus signalés.

La culture de la gestion des risques, et celle de la culture positive de l’erreur plutôt que de la faute, ne sont pas innées. En même temps, c’est plus simple de trouver un coupable plutôt que de remettre en question le système, et donc peut-être soi-même. Oui, pour moi il y a des lacunes concernant cette culture dans la formation initiale des professionnels de santé mais pas uniquement, également pour les décideurs. Cela semble en voie d’amélioration, mais en même temps dans le domaine de la santé, la culture de la gestion des risques est assez récente. J’étais trop jeune pour connaître cela, mais selon mes aînés, avant la tendance était plutôt de passer sous silence les EIG, en même temps cela est difficile d’en parler au sein d’un établissement et également difficile d’annoncer un dommage associé aux soins à un patient ou à son entourage. Les craintes juridiques et médiatiques sont importantes, mais le signalement des EIG et les analyses des causes sont à différencier de la démarche juridique si une plainte est déposée. La gestion des risques est une démarche en interne qui peut permettre de s’améliorer et d’éviter des EIG ou leur reproduction. Annoncer correctement un dommage associé aux soins peut également permettre de réduire les réclamations et les plaintes. Les patients et leur entourage ont le droit à cette transparence, libre à eux ensuite de porter plainte ou non. Si par contre, un EIG leur a été caché, et qu’ils le découvrent, les conséquences peuvent être pires.

Nous pouvons également nous poser la question de la connaissance des risques dans le domaine de la santé par la population générale. Les études ENEIS ont montré qu’il y avait 1 EIG tous les 5 jours dans un service de médecine de 30 lits et tous les 3 jours dans un service de chirurgie de 30 lits. Pensez-vous que ces chiffres sont connus ? La population générale ne connaît-elle pas plus les risques liés aux accidents de la route ? Avant l’affaire du Médiator, j’entendais très peu parler dans mon entourage des risques liés aux médicaments, maintenant cela a évolué, ils sont davantage conscients que pour les médicaments, il y a un rapport bénéfice/ risque. Je me rappellerai toujours le jour où, « contente » de la publication de mon premier article dans une revue consacrée aux risques, je l’ai fait lire à mon entourage, qui n’est pas dans le domaine de la santé et qui, en outre, venait de perdre un proche à l’hôpital. Un peu choqués, certains m’ont dit : « Je ne pensais pas qu’il y avait autant de risques et d’erreurs à l’hôpital et dans le domaine de la santé en général »…

Dans d’autres secteurs à risques que la santé, les effectifs sont supérieurs à ceux nécessaires, car incluant le personnel en formation continue et donc non présent. Dans le domaine de la santé, je ne pense pas me tromper en disant qu’on peut plus parler de sous-effectifs que de sureffectifs, d’où la difficulté à libérer les professionnels pour qu’ils puissent se former en continu - l’absentéisme n’arrangeant rien.

C’est pourquoi l’accent doit être mis sur la formation initiale, mais également sur la formation continue. L’objectif est que cette culture devienne une évidence et mette suffisamment en confiance les professionnels de santé pour qu’ils se sentent en capacité de déclarer les événements indésirables et de s’améliorer. Les professionnels qui ont vécu ce type d’événements sont aussi des secondes victimes qui ont besoin d’être accompagnées. Ils ont parfois le sentiment d’avoir fait leur maximum et éprouvent un sentiment de culpabilité, d’impuissance ou d’échec face à certaines erreurs commises. Ils peuvent à tort parfois remettre en cause leurs compétences. Certains changent même de métier suite à une erreur, ou se suicident. Mais qui n’a jamais commis d’erreur ? Est-ce que la perfection existe ? Est-ce qu’il ne faut pas plutôt admettre qu’il y aura toujours des erreurs, et qu’il faut donc plutôt s’en servir pour qu’elles ne se reproduisent pas, au lieu de faire comme si elles ne pouvaient exister alors qu’elles existent ?

La déclaration des événements indésirables est-elle une question de génération ?

Les avis sont partagés sur ce point. Pour ma part, je pense que c’est plutôt une question de sensibilisation et d’acculturation à la gestion des risques, qui est une politique récente en santé. C’est pourquoi elle ne s’improvise pas et nécessite du temps, de la formation et une participation régulière à des actions concrètes. C’est une culture difficile à construire mais très facile à détruire, le moindre faux pas peut avoir des conséquences. Je viens d’un établissement où la culture positive de l’erreur était, je pense, très développée, mais ce dont je n’avais pas pris conscience c’est qu’en fait elle n’était pas innée, elle était la conséquence de 10 années de sensibilisation et de travail. Ce n’est pas pour rien que l’ancien Directeur Général est Président de la Commission de certification des établissements de santé à la HAS. Le métier de coordonnateur en gestion des risques est lui-même assez nouveau. Il faut également du temps pour en mesurer les apports concrets.

Existe-t-il un profil type du déclarant ?

Non. Toute personne ayant connaissance d’un EIG peut être déclarante.

Tout dépend ensuite des objectifs définis pour le système de déclaration. Cela relève d’un travail de communication et de mise en confiance très difficile à construire et qui peut être très facile ou rapide à détruire, du fait de la peur ou du traumatisme que peut laisser un événement indésirable, notamment s’il a donné lieu à une sanction.

Constatez-vous une réticence de la part du personnel ou de l’encadrement à déclarer des EIG dans certaines situations ?

C’est une histoire de culture encore une fois. A mon arrivée, j’ai commencé par sensibiliser le top management, puis l’encadrement intermédiaire, qui a un rôle fondamental à jouer pour instaurer la confiance nécessaire dans le système de déclaration. Cela ne doit pas aboutir à une sanction ou une mise en défaut systématique des personnes qui ont fait une déclaration. Sinon elles risquent de se rétracter et de ne pas déclarer des événements plus graves par la suite. Il faut choisir entre avoir connaissance des EIG, pour pouvoir les analyser et mettre en place des actions d’amélioration pour éviter que cela se reproduise, et donc pouvoir s’améliorer, ou ne pas savoir et donc ne pas s’améliorer si les professionnels sont sanctionnés. Les professionnels de santé doivent non seulement se sentir en capacité d’effectuer ces déclarations mais également en voir l’utilité et les améliorations qui en découlent.

Quels sont le volume et les types d'événements déclarés dans votre établissement ?

1 988 fiches d’événements indésirables ont été enregistrées en 2016. On ne peut pas explorer tous les aspects de chaque événement, mais l’objectif est de développer les analyses de causes profondes pour mettre en place des actions correctives et préventives. D’où la nécessité d’avoir une personne pilote et dédiée pour la réception et l’analyse des événements indésirables. Après tout dépend de ce qu’on veut faire des fiches d’événements indésirables.

Comment sélectionnez-vous les déclarations qui seront davantage exploitées ?

C’est le critère de gravité qui prime, ainsi que le souhait des professionnels de santé. Le côté pédagogique et plus serein des événements porteurs de risques est également important. Après, on ne peut pas tout analyser. 

Comment évaluez-vous la part de non déclarations ?

Elle est difficile à évaluer même si nous savons qu’elle existe dans tous les établissements. C’est pourquoi le travail d’acculturation et de mise en confiance des professionnels de santé est fondamental. La sous-déclaration est importante, je pense, mais en même temps qui peut dire que c’est simple de déclarer ce qui ne va pas, qui plus est si l’on a fait une erreur ? 

Quels sont les événements les plus souvent déclarés ?

Cela dépend toujours beaucoup de la culture de l’établissement en matière de priorités de déclaration, de dynamisme dans un domaine de risque particulier, de l’historique des actions faites et des réactions suite à la déclaration d’un événement indésirable. Je trouve que cela dépend également du climat social de l’établissement, mais aussi de celui de la ville. Le nombre d’événements indésirables déclarés m’intéresse très peu, ce sont la qualité de la déclaration et la gravité des événements indésirables qui importent. Si aucun événement indésirable grave avec décès n’est déclaré, mais que 3000 EI de gravité 1 à 3 sont déclarés, c’est qu’il y a un souci dans la déclaration. Ce ne sont pas ceux qui déclarent qui m’inquiètent forcément, ce sont plutôt ceux qui ne déclarent pas, car il ne faut pas croire naïvement qu’ils n’ont pas d’événement indésirable grave.

Au CH de Périgueux, les chutes, les EI liés à l’identitovigilance, les risques liés aux soins, les risques professionnels et ceux liés au parcours patient sont les plus fréquemment déclarés. Je trouve qu’il y a également un nombre importants d’événements porteurs de risques qui sont déclarés.

Quelle coordination est mise en place avec les vigilances ?

Nous avons un support commun pour les fiches d’événements indésirables et les déclarations de vigilance. L’établissement est également doté d’un coordonnateur des vigilances. Un bilan annuel doit être réalisé avec l’ensemble des vigilants, qui participent également au comité de vigilance et des risques.

La gestion des vigilances est donc à la fois indépendante et commune à la gestion des événements indésirables. Je suis en contact avec ces personnes et nous travaillons ensemble lors d’un événement indésirable ou d’une action de sensibilisation (chambre des erreurs par exemple). Il est important pour le Coordonnateur de respecter le domaine de compétence des vigilants et des gestionnaires des risques spécifiques, et de ne pas empiéter sur leurs domaines, mais un oubli ou une erreur est vite arrivée, surtout que souvent dans les EIG, on peut croire que cela concerne une thématique et en fait cela en concerne d’autres.

La Direction des soins est-elle associée à ces réflexions ?

Oui. Pour moi, la Direction de soins comme le Président de la CME et le Directeur Général ont des rôles primordiaux. Mon souhait est de développer les réunions communes pour partager l’information et déterminer les actions à mettre en place. Mes confrères Coordonnateurs me font part de situations diverses, je crois que le plus dur dans les établissements de santé c’est que chacun trouve sa place, car forcément on parle de qualité et de sécurité des soins paramédicaux, mais également médicaux. Et il y a des référents en méthodologie car la qualité et la gestion des risques font appel à des méthodologies particulières, et il y a des démarches comme la certification à conduire. Je pense donc que chacun à sa place et son utilité, le tout est de trouver dans tous les établissements une manière de fonctionner, en respectant les rôles et l’expertise de chacun.

Disposez-vous d’un interlocuteur au niveau informatique et pouvez-vous demander des modifications dans le système d’information de l’hôpital ?

L’informatique diminue certains risques mais en augmente d’autres ou en crée de nouveaux. Nous avons eu des réunions sur le sujet. C’est une vraie problématique, dans les hôpitaux en général, dans la mesure où nous sommes dépendants des éditeurs de logiciels et que chaque établissement peut être doté d’un logiciel différent ou de plusieurs logiciels. L’idéal serait d’avoir un ou deux logiciels type au niveau national par besoin (pour la pharmacie, pour le dossier patient), afin de faciliter les mises à jour et limiter la multiplication des logiciels. Le risque informatique demeure, je pense, l’un des plus importants dans les hôpitaux à ce jour et soulève de nombreuses questions en matière de mise à jour, paramétrage, sécurisation, conservation et confidentialité des données.

Mais l’informatique est aussi une formidable opportunité d’amélioration. En revanche, cela implique de revoir les processus et les organisations en conséquence, car l’informatique n’est pas la solution miracle à tous les problèmes. Je ne connais pas encore de Coordonnateur qui n’ait pas « mis les pieds » dans ce domaine, car c’est stratégique pour la sécurité des patients. Et cela va s’intensifier de plus en plus avec la télémédecine, les GHT et les objets connectés. Mais il est important de reconnaître que les informaticiens font tout ce qu’ils peuvent avec les moyens dont ils disposent, et que les exigences législatives, réglementaires, les besoins pour les établissements et pour la sécurité des patients en informatique deviennent de plus en plus important. Je pense qu’à l’avenir, au niveau national, il existera une « informatico » ou une « logiciovigilance » spécifique comme la pharmacovigilance.

Comment le déclarant est-il informé des suites données à son signalement ?

Le nombre important de déclarations ne permet pas cette remontée d’information individuelle directe. Pour le moment, le système de déclaration n’est pas relié à notre base RH donc les déclarants qui n’ont pas d’adresse mail ne peuvent pas être informés directement des suites données à leur déclaration ; ils reçoivent une notification via leur encadrement.

L’affectation nouvelle d’un cadre de santé, intervenue en janvier dernier, au suivi des événements indésirables vise à faciliter cette communication avec les déclarants et la diffusion de l’information. Par ailleurs, les comités de suivi qualité gestion des risques par pôle font également un focus sur quelques événements indésirables et les actions qui ont été mises en œuvre à la suite de leur signalement.

Un certain découragement est perceptible chez des professionnels de santé qui font des déclarations sans avoir de retour et qui renoncent finalement à en faire.

Effectivement, c’est une problématique pratiquement toujours rencontrée et c’est logique : qui pourrait croire qu’on peut donner une solution à 2 000 fiches de déclarations ? Je comprends tout à fait que certains se découragent, surtout que déclarer c’est prendre du temps pour le faire, mais en l’absence de déclarations, nous ne pouvons pas connaître certains risques ni agir, et l’on pourrait penser, à tort, que le problème n’existe plus.

Nous ne pouvons pas mettre en place une action spécifique pour chaque événement déclaré. Il ne revient pas non plus au gestionnaire de risques de résoudre tous les problèmes. Ce serait une grave erreur de croire qu’il est une sorte de « messie ». De plus, il ne peut pas et ne doit pas agir « à la place de ». En revanche, il a le pouvoir d’alerter le top management en cas d’événement très grave ou de risque important. 

Certes, on peut toujours trouver des sources d’insatisfaction. Il n’en demeure pas moins qu’une déclaration est l’une des solutions possibles pour faire remonter les situations à risques et les analyser. Le développement de cette culture demande beaucoup de temps et de persévérance.

Le signalement des événements indésirables est-il perçu par les professionnels comme une aide ou une contrainte ?

A mon sens, le signalement des EI est à la fois une aide et une contrainte : une contrainte dans la mesure où cela demande du temps et que les professionnels n’ont pas toujours le sentiment d’être entendus. Mais cela peut constituer une aide significative si des analyses de causes sont réalisées et qu’une action est mise en œuvre ensuite. Il n’y a pas non plus besoin d’analyser tous les événements indésirables. Le rôle de l’encadrement direct suite aux déclarations est primordial. En outre, les réunions d’analyse de causes sont souvent des temps de partage et de verbalisation importants, qui facilitent le retour d’expérience et font parfois office de catharsis. Cela permet parfois seulement à chacun de comprendre les contraintes et problématiques des uns et des autres, mais parfois c’est déjà beaucoup, car c’est facile de critiquer l’autre quand on ne connaît pas ses difficultés. Une fois qu’elles sont connues, cela permet parfois de trouver des solutions pour être plus « sécure » pour les patients. J’ai vu des choses avancer, des décisions concertées se prendre suite à des EIG, qui étaient pourtant bloquées auparavant et pour lesquelles aucune solution ne semblait être possible à trouver. Le milieu hospitalier travaille souvent dans l’urgence, donc malheureusement c’est « le plus urgent des plus urgents » qui se retrouve en haut de la pile des priorités. Le soutien du management est essentiel pour mettre les personnes en confiance et les valoriser dans leur rôle de lanceur d’alerte. A eux, également, de l’utiliser à bon escient et non dans un objectif de nuire.

Quelle est la durée requise pour effectuer une déclaration d’EIG ?

Cette déclaration, entièrement informatisée dans notre établissement, demande en moyenne quelques minutes. Ce n’est pas très long, mais selon la nature de l’événement indésirable, poser le contenu peut être plus long.

Avoir un logiciel unique au niveau national permettrait de faciliter les paramétrages et d’harmoniser les process d’un établissement à l’autre.

Quels sont les principaux freins au signalement ? La peur de la sanction est-elle réelle ?

Oui, la peur de la sanction et du jugement, mais aussi le sentiment d’une perte de temps, l’impression d’inutilité, le problème d’ergonomie des logiciels, ou encore l’absence de réponse à une déclaration.

La peur de la sanction constitue le principal frein. Il ne suffit pas d’écrire qu’il n’y aura pas de sanction, il faut le faire concrètement tous les jours suite à des FEI. On peut penser que l’hôpital est un endroit très sûr, mais encore s’agit-il d’y prendre en charge de l’humain et non des machines. Sensibiliser sans faire peur permettrait de responsabiliser davantage les patients et les soignants. Tout le monde a forcément connu un dysfonctionnement ou commis une erreur à un moment ou à un autre de son parcours, plus ou moins dommageable. Il est important d’instaurer une confiance et un contexte bienveillant pour analyser les causes profondes de ces dysfonctionnements et mettre en place les actions correctives. Les professionnels de santé éprouvent déjà un mal-être quand ils ont commis une erreur ou qu’ils sont à l’origine d’un événement indésirable. Il est important de ne pas accentuer ce sentiment de culpabilité et d’avoir une attitude adéquate par rapport aux signalements effectués. Sinon le risque est de décourager les déclarants. 

Les EIG sont souvent le résultat de défaillances multiples et d’un enchaînement de causes qui peuvent conduire jusqu’au décès du patient. On se demande parfois comment de telles situations peuvent se produire a posteriori, ou comment telle personne a pu faire telle erreur, mais lorsqu’une analyse approfondie est réalisée, on constate souvent qu’une multiplicité d’acteurs et de paramètres sont entrés en jeu et que leur interaction a conduit à un incident ou un accident plus grave, parfois même la météo s’en mêle ! C’est à croire parfois qu’il n’est pas possible que toutes les barrières aient sautées, mais pourtant si, et là vous vous dites « Bienvenue dans la gestion des risques ». On m’a dit un jour, « un bon gestionnaire des risques doit s’attendre à tout », et effectivement je le pense. Au fur et à mesure de l’expérience, je me rends compte que certains me parlent d’événements indésirables, en pensant « ce n’est pas possible que cela soit arrivé, comment c’est possible », alors que parfois un gestionnaire des risques peut finir l’histoire, tellement il s’attend à tout. Je suis toujours frappée, quand un professionnel débute dans la gestion des risques, et qu’il prend conscience de tous ces événements indésirables, alors qu’avant il était pourtant dans un service de soins. Certains événements indésirables paraissent incroyables quand ils sont relatés dans les médias, mais c’est juste oublier que le milieu de la santé est par définition à risques, qu’il s’agit de patients et non de machines, qu’il s’agit de professionnels de santé et donc d’humains, et que pour prendre en charge un patient, une multitude d’éléments et d’interactions entrent en jeu. Heureusement, cela n’arrive pas tous les jours, mais c’est une possibilité à envisager, d’où l’intérêt des barrières de prévention !

Quelle serait selon vous la réforme à envisager afin d’améliorer l’efficacité de la gestion des risques à l’hôpital ?

Plusieurs axes devraient être privilégiés à mon sens :

  • développer la formation initiale et continue des décideurs, de l’encadrement et de l’ensemble des professionnels pour en faire une vraie priorité ;
  • sensibiliser les patients au sujet sans leur faire peur et les rendre co-acteurs ;
  • simplifier et harmoniser la gestion des risques au niveau national, parfois tous ces sigles –  CREX, RMM, ADC – ne font pas appel à la même méthodologie selon l’établissement, c’est un peu comment faire simple quand on peut faire compliqué !
  • continuer à vulgariser la qualité et la gestion des risques, car parfois certains peuvent avoir l’impression qu’on parle une autre langue, alors qu’en fait ce n’est pas si compliqué à comprendre ! par contre, ce n’est pas si simple à mettre en œuvre
  • proposer au niveau national un circuit de déclaration et de traitement des EI au sein des établissements, en permettant aux établissements dans un second temps de l’adapter à leur spécificité
  • harmoniser les logiciels…
  • développer le partage d’expériences ;
  • un groupe de personnes au niveau national qui serait chargé, de voir comment cela se passe ailleurs, dans divers établissements, qui concentrerait le benchmarking selon les domaines, exemple « urgences », « pharmacie », « bloc opératoire », « gestion des violences ;  
  • dédier du temps aux pilotes des thématiques du compte qualité de la certification ;
  • libérer du temps pour les réunions d’analyse des causes
  • harmoniser les réponses apportées suite aux déclarations des EIG aux niveaux départemental et régional, voire national ;
  • et surtout permettre aux hôpitaux de travailler dans un contexte « sécure » : la santé a un coût, jusqu’où souhaitons-nous tous au niveau national investir ? L’efficience n’est pas un « gros mot » à partir du moment où elle permet de soigner au meilleur coût et non au plus bas coût. Toutes les démarches de gestion des risques ne peuvent se faire qu’avec les professionnels, elles ne remplaceront jamais ni les humains ni le matériel. On peut rédiger toutes les plus belles procédures du monde, ce qui compte c’est qu’elles soient en lien avec la réalité du terrain. Est-ce qu’une ligne de SMUR doit être moins financée car elle n’est pas utilisée en permanence ou doit-on la garder dans l’intérêt général ?
  • l’avenir est également de sécuriser un certain nombre de nouveaux risques en amont et de prendre en compte les problématiques liées aux déserts médicaux ou à la pénurie médicale, notamment liés à l’informatique, à la télémédecine (qui est également à développer non par choix mais par obligation par défaut), aux transports, mais aussi à la permanence des soins (saturation des services d’urgences à certaines périodes) et l’intérim, sans oublier les Bactéries Hautement Résistantes.

Ma « mentor » me disait « la gestion des risques, c’est un luxe », cela m’avait choqué à l’époque, mais effectivement cela l’est, car rien que pour analyser des EI, cela prend du temps.

Quant au coordonnateur en gestion des risques, il doit savoir souligner les choses positives mais ne pas craindre de signaler ou de pointer ce qui ne va pas, sans pour autant empiéter sur le métier des autres. Il faut aussi avoir en tête cette dimension politique. On ne peut pas tout maîtriser, il faut jouer son rôle d’alerte tout en sachant prendre du recul par rapport aux situations. Et surtout être conscient qu’on concentre tout ce qui ne va pas, alors que plein de choses vont bien aussi !

Les médecins acceptent-ils facilement la critique de votre part ?

Tout dépend du rapport que l’on instaure avec eux. Parfois ils savent qu’ils ont commis une erreur et échangent plus facilement ou spontanément entre confrères. Car la société, je pense, les conditionne pour ne pas montrer leur faiblesse, sauf que comme tout le monde, ils sont humains…

Néanmoins, la discussion peut s’engager à plusieurs confrères, et dans le cadre de RMM, certains se remettent en question et apprennent ensemble de l’expérience. Tout dépend de l’écoute et du positionnement de l’animateur. Le but étant de s’améliorer en continue, de donner confiance pour donner envie de parler, et de ne pas juger. Là encore c’est un travail de longue haleine et de long terme, dans lequel l’échange et la désignation de responsable de RMM ou d’animateurs qui partagent cette culture, sont essentiels.

Personnellement, je pense que le rôle du Coordonnateur n’est pas de les critiquer mais de les faire se poser des questions, les bonnes questions, d’échanger sur les EIG et de permettre leur analyse, parfois rien qu’en réunissant les professionnels concernés et surtout de faire émerger des actions d’amélioration. Il faut qu’ils aient confiance dans le Coordonnateur, sans confiance ils ne diront rien de bien utile. Le Coordonnateur doit être vigilant pour que ces temps d’analyses ne soient pas des « tribunaux » ou des temps de « règlement de compte ». C’est un travail de longue haleine et qui ne s’arrête jamais. Les mots « pourquoi » et « patient » sont les mots favoris du gestionnaire des risques ! Je suis toujours autant surprise quand, au début d’une réunion d’analyse d’un EIG, la simple question « comment allez-vous suite à cet événement ? » suffit à libérer la parole. Dernièrement, je donnais un cours à l’IFSI sur notamment la culture positive de l’erreur, j’ai demandé aux étudiants : « Qui d’entre vous n’a jamais fait d’erreurs ? », évidemment personne n’a levé la main, et après je leur ai demandé de raconter des événements indésirables ou des événements porteurs de risques qu’ils avaient rencontrés au cours de leurs stages. Une main s’est levée timidement, un événement indésirable a été raconté, puis un autre, puis un autre, et au fur et à mesure le nombre de personnes voulant en raconter un a augmenté. J’ai eu l’impression qu’il suffisait de mettre les personnes en confiance et qu’une fois les confidences lancées, cela ne s’arrêtait plus.

Avez-vous la possibilité d’apporter des preuves de l’efficacité de la gestion des risques ?

Au sortir des réunions d’analyse de causes, les participants se sentent souvent mieux et culpabilisent beaucoup moins. Pouvoir se poser et discuter d’une problématique suffit parfois à améliorer une situation.

La simulation aide également les personnes à être plus efficaces et plus confiantes dans leurs pratiques.

Le coordonnateur est là pour aider à la mise en place de ce cercle vertueux et démontrer l’intérêt et l’apport de cette gestion des risques, tant pour les professionnels de santé que pour les patients.

Après, démontrer l’intérêt de la gestion des risques, c’est une autre histoire. Prouver comment ? Avec un indicateur, mais lequel ? Quel sera votre numérateur et votre dénominateur ? Comment sera-t-il mesuré ?

L’obligation de signalement va-t-elle modifier les pratiques selon vous ?

Je ne pense pas, même si j’espère me tromper. J’espère en tout cas que cela ne va pas diminuer les signalements des EIG en interne… Le nouveau décret risque de complexifier le métier de Coordonnateur des risques associés aux soins. Si vous travaillez dans un établissement, où la culture de la déclaration des EIG en interne et à l’ARS existe déjà, finalement cela ne changera pas grand-chose. Mais si vous travaillez dans un établissement où déjà la culture de déclarer les EIG en interne peut être optimisée, ce sera une autre affaire.

A mon sens et pour en avoir discuté avec d’autres Coordonnateurs, la décision de déclarer à l’ARS un EIG signalé par une fiche de déclaration d’un événement indésirable en interne doit rester une décision du Directeur Général. Pour qu’il y ait des EIG avec notamment des décès, qui soient déclarés en interne, tout dépend de la confiance dans le système, de la culture positive de l’erreur plutôt que de la faute, et donc de l’absence ou non de sanction, ainsi que dans la confidentialité, donc finalement dans ce cas, les ARS vont rencontrer les mêmes problématiques et difficultés que celles que les gestionnaires de risque rencontrent au sein des établissements. Sachant qu’à la base, il existe dans tous les établissements une sous-déclaration des EIG. Après c’est comme tout système de signalement, vous déclarez un EIG, vous observez les réactions et selon la confiance que vous portez dans le système, vous réagissez en conséquence pour les EIG suivants.

Tout va dépendre de l’attitude et des réactions des ARS, qui n’ont pas un rôle facile dans une démarche de gestion des risques de par leurs missions et leurs pouvoirs de sanction. Une des recommandations de l’OMS est « Le système de signalement devrait être indépendant d’une autorité ayant le pouvoir de punir le déclarant ». Et on connaît très bien les réactions des médias et de la population générale quand il n’y a pas de sanction. Déjà en interne, s’assurer qu’il n’y aura pas de sanction sauf en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité, voire potentiellement de violence, constitue une vigilance de tous les instants du gestionnaire des risques, pour que les EIG continuent d’être déclarés. Si en plus il faut être vigilant pour l’ARS, le Ministère et les Agences sanitaires, ce n’est je pense pas possible à gérer. Donc les signalements d’EIG à l’ARS augmenteront, comme pour tout système de signalement, si le système donne confiance. Après, une fois l’EIG déclaré à l’ARS, cela incite les personnes concernées à faire une analyse des causes, et dans les 3 mois. Ce délai peut paraître long, mais à l’hôpital si vous voulez réunir toutes les personnes concernées et faire une véritable analyse des causes, cela passe vite.

L’autre risque du décret est que les professionnels de santé déclarent directement des événements indésirables graves auprès de l’ARS sans que l’établissement de soins ne soit informé.

Des risques de dérive dans une volonté de nuire ne sont pas à exclure. 

Enfin, il existe aussi un risque que les patients multiplient les déclarations alors qu’il existe déjà un système de réclamations au sein des établissements.

Ce qui est important est l’usage qui est fait des déclarations des EIG, et donc leur utilité. L’essentiel est le partage d’expériences pour tenter d’éviter qu’un EIG qui s’est produit dans un établissement ne se reproduise pas dans un autre cas. Il faut également être prêt à connaître les EIG, car quand on n’a pas connaissance des problématiques, c’est plus facile ! Et les établissements qui vont déclarer les EIG sont finalement les « bons élèves » en termes de démarche de gestion des risques, il ne faudrait pas qu’ils aient plus de « soucis » suite à une déclaration que ceux qui ne déclarent pas d’EIG alors qu’ils en ont forcément. Je pense par contre qu’avec ce texte, le non signalement d’un EIG par un établissement ou un professionnel pourrait potentiellement lui être reproché. Il faudra veiller à ce que les réponses des délégations départementales et de celles régionales des ARS soient les mêmes.

Après la démarche de gestion des risques est de s’améliorer par l’expérience et nécessite des receveurs des déclarations d’EIG formés à la gestion des risques. Il faut reconnaître que parfois les déclarations d’EIG permettent de faire avancer des choses avec des interlocuteurs externes à l’établissement qui, peut-être, n’auraient pas été possibles sans déclaration, même si ce n’est pas l’objectif de la déclaration à la base.

Dans ce contexte il revient aux ARS, au Ministère de la santé, aux Agences sanitaires et à la HAS, de mettre en confiance les professionnels de santé pour que les événements indésirables graves leur soient déclarés et correctement déclarés, et par conséquent que le partage d’expériences et les problématiques identifiées soient utiles au plus grand nombre pour la sécurité des patients, comme le système de signalement des événements indésirables interne à un établissement.