Méfions-nous des fécalomes

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Méfions-nous des fécalomes

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  • Femme âgée ayant mal au ventre

Le fécalome est une affection banale qui peut malgré tout être à l’origine de complications mais également d’erreur de diagnostic avec des conséquences graves.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Infirmier
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste
Auteur : Dr Dominique NEVEU, gastro-entérologue conseil / MAJ : 21/02/2019

Cas clinique : un diagnostic de fécalome posé trop rapidement...

Une patiente de 60 ans, aux antécédents de chirurgie pelvienne, présente de violentes douleurs abdominales lors d’un effort d’exonération. Elle se présente aux urgences de l’établissement hospitalier voisin, où elle est prise en charge par un urgentiste.

A l’interrogatoire, il n’est pas mentionné de fièvre. Le transit est habituellement régulier.

A l’examen, l’abdomen est douloureux dans son ensemble mais souple, les orifices herniaires sont libres.

Une échographie abdominale montre une importante aérocolie et iléite gênant l’exploration. Le scanner retrouve une stase stercorale importante au niveau du colon et du sigmoïde, sans obstacle tumoral visualisé.

Il est prescrit des grands lavements évacuateurs et la patiente est hospitalisée pour surveillance en raison de l’importance des douleurs. Rapidement les lavements sont notés comme mal tolérés.

Le lendemain, les douleurs persistent avec un état nauséeux.

Il est fait appel à un spécialiste, gastro-entérologue. L’abdomen est légèrement météorisé.

Il est alors prescrit la poursuite des lavements, associée à la prise de Colopeg.

A J2, les lavements restent toujours inefficaces, les douleurs augmentent avec un abdomen tendu, tympanique.

Il est prescrit un cliché d’abdomen sans préparation. Les radios lues par le chirurgien qui examine la patiente en fin de journée, montrent des niveaux liquides, interprétés comme conséquence de l’administration de PEG. Nouvelle prescription de lavement évacuateur et il est envisagé le lendemain un nouveau bilan d’imagerie.

Pendant la nuit, malaise avec hypotension, vomissements abondants, justifiant la pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration.

Le lendemain matin, la patiente est en état de choc. A l’examen, il existe un abdomen péritonéal. Le scanner retrouve un pneumopéritoine avec un épanchement liquidien intra-abdominal. Intervention en urgence, retrouvant une nécrose au niveau de la charnière recto sigmoïdienne sur une bride associée à une péritonite.

L’évolution sera défavorable avec décès dans un tableau de défaillance multi-viscérale.

Analyse médico-légale

Le diagnostic de fécalome posé rapidement en raison des douleurs pelviennes, de la stase stercorale du colon et du sigmoïde, était en fait une occlusion sur une bride favorisée par les antécédents de chirurgie pelvienne. La relecture du scanner montrait en fait l’absence de matières dans le rectum avec un aspect un peu effilé de la fin du sigmoïde à l’origine de la stase stercorale.

Qu'est-ce qu'un fécalome ?

Le fécalome est une accumulation de selles déshydratées et très dures, le plus souvent dans l’ampoule rectale. Il s’agit d’un évènement fréquent chez les sujets âgés ou les personnes alitées, situation favorisant la constipation. Les selles s’accumulent dans l’ampoule rectale qui va se distendre progressivement avec constitution d’un bouchon dur après de très gros volumes, impossible à évacuer. Le diagnostic doit être évoqué sur une constipation d’aggravation progressive, résistant au traitement habituel :

  • Une pesanteur pelvienne et des douleurs ano-rectales avec des envies impérieuses fréquentes d’aller à la selle mais inefficaces.
  • Une « fausse diarrhée » du fait de l’irritation des parois rectales avec sécrétion d’eau et de mucus et une ouverture du sphincter anal du fait du volume du fécalome, entraînant une incontinence.
  • Ces « fausses diarrhées » sont souvent à l’origine de prescription inappropriée de ralentisseur de transit aggravant l’ensemble des symptômes.

Le diagnostic est facile et doit être évoqué chez tout patient alité quelle qu’en soit la cause.

Le geste clé est la réalisation d’un toucher rectal souvent assez douloureux mais qui permet immédiatement le diagnostic avec perception d’un bouchon dur affleurant la marge anale. ce peut être un geste thérapeutique en essayant de fragmenter les selles.

Il est assez rare que le fécalome soit situé un peu plus haut dans le colon sigmoïde et le diagnostic pourra alors s’aider de la réalisation d’un cliché d’abdomen sans préparation qui montrera assez facilement l’accumulation de selles dans la partie distale du colon.

Le diagnostic est généralement assez rapidement porté et sous traitement l’évolution sera favorable.

En revanche, en cas de persistance des troubles, des complications peuvent survenir. A côté de l’occlusion intestinale par obstruction d’autres complications plus rares ont été décrites :

  • La perforation de la paroi rectale du fait du caractère traumatique du fécalome ou une perforation d’amont diastatique ou par volvulus, une compression vésicale avec risque de rupture ou des uretères avec hydronéphrose
  • Une ischémie artérielle par compression d’une artère iliaque
  • Un syndrome compartimental abdominal à l’origine de troubles cardiovasculaires et respiratoires.

Le traitement est parfois difficile et doit aboutir à l’évacuation complète du fécalome. La fragmentation au doigt, lors du toucher rectal, permet parfois de déclencher le réflexe et de faciliter l’évacuation, mais il s’agit d’une manœuvre souvent mal supportée car douloureuse. L’administration de petits lavements est souvent inefficace du fait de la masse du fécalome empêchant l’introduction de la canule. La préparation par Colopeg, comme pour une coloscopie, avec absorption d’un à trois litres de Colopeg en l’absence de signe occlusif est souvent efficace. On peut y associer la prise de paraffine le temps de lubrifier l’ampoule rectale. En cas d’échec, il faut recourir à l’extraction sous anesthésie générale. Il ne faut pas oublier également de drainer la vessie s’il existe un globe vésical associé. Le traitement doit également être préventif en luttant contre la constipation rapidement chez des patients alités ayant des facteurs de risque (patients âgés, affection neurologique, intervention, en particulier proctologique, notion de constipation chronique…) en instituant le plus tôt possible un traitement contre la constipation.

Conclusion

En conclusion, cette pathologie banale peut avoir des conséquences dramatiques soit parce que le diagnostic est porté de façon intempestive, soit en raison d’un traitement retardé. Le diagnostic est facilement évoqué sur les données de l’interrogatoire et confirmé par un examen clinique simple, le toucher rectal, geste simple dont la pratique tend malheureusement à diminuer…


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