Rythmologie : derrière des avancées technologiques, un risque médico-légal émergent

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Rythmologie : derrière des avancées technologiques, un risque médico-légal émergent

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En 2016, la MACSF assurait près de la moitié des cardiologues français (3 158 sur 7 000 cardiologues), dont 1 987 avaient une activité libérale. L’activité interventionnelle (coronaire ou rythmologique) représente environ 20 % de cette population.

  • Médecin spécialiste
Auteur : Docteur Cédric GAULTIER, Cardiologue-expert MACSF / MAJ : 06/07/2017

La cardiologie, une spécialité à risque ?

La cardiologie dans son ensemble est une spécialité relativement préservée et dont la sinistralité (nombre de réclamations pour 100 cardiologues assurés) reste stable puisqu’elle fluctue entre 2 et 4 % / an, avec un taux de 3.3% en 2015. On estime donc qu’un cardiologue fera l’objet d’une plainte au cours de son exercice professionnel global.

Parmi les 67 dossiers cardiologiques ouverts en 2015, il est intéressant de noter que la voie « amiable » est prédominante, puisque 49 % concernaient une procédure CCI (Commission de

Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux). Pour la voie contentieuse, on note 18 % une procédure civile (Assignation en Référé), puis 2 plaintes pénales. Les autres plaintes étaient soit amiables, soit administratives ou ordinales.

La cardiologie a bénéficié de nombreuses avancées technologiques, parmi lesquelles on compte la rythmologie interventionnelle (Resynchronisation, défibrillateurs, ablations…).

Il était donc important de se pencher dans un premier temps sur l’activité des cardiologues « stimulistes », en analysant le profil des patients, la typologie des accidents répertoriés ainsi que la gravité des lésions séquellaires ou éventuelle évolution fatale.

A partir de ces accidents répertoriés, il sera tenté de mettre en relief quels pourraient être les moyens de prévenir ou au moins de réduire la gravité de ces complications.

Analyse de la sinistralité de l’activité de rythmologie interventionnelle (hors ablations)

Une étude a été menée sur les déclarations des rythmologues assurés à la MACSF/ Sou Médical entre le 1er janvier 2010 au 31 décembre 2015. Il a été répertorié 27 réclamations sur leur activité de pacemakers (PM) et défibrillateurs implantables (DAI).

Les patients avaient un âge moyen de 64 ans, avec une légère prédominance masculine (55%).

Le type d’actes est représenté dans le tableau suivant avec une large prédominance des primo-implantation des pacemakers.

Répartition d’actes sources de réclamations :

Primo implantation de PM

62.9 % (17 cas)

Primo implantation de DAI ou PM de resynchonisation

14.8 %

Changement de boitier

14.8 %

Sonde d’entrainement électro-systolique

3.8% 

On note 3 principales classes de complications : les complications liés à la voie d’abord (22,2% avec 3 hématomes, 3 pneumothorax), les infections nosocomiales (sur sondes, endocardites, septicémies ou spondylodiscite)(22,2%), et 18,5% de déplacements de sondes.
Mais aussi, on rapporte 11,1 % de complications péricardiques, 7,4% de caspulites rétractiles de l’épaule, 7,4% d’accidents vasculaires cérébraux (relais des anticoagulants sur ACFA) et 7,4% de complications sans rapport avec l’acte incriminé.

Types de complications rapportées : 

Complications de la voie d’abord 

22.2%

Infections nosocomiales

22.2%

Déplacement de sondes

18.5%

Complications péricardiques

11.1%

Capsulites rétractiles

7.4%

AVC (relais anticoagulants)

7.4%

Complications sans rapport franc

7.4%

Certains accidents (hématome, drainage) se sont secondairement surinfectés dans 14% des cas. Au global, l’infection concerne donc un tiers des réclamations en rythmologie de stimulation.

Heureusement, la majorité des accidents ont évolués favorablement (51,9%) vers la guérison ou des séquelles fonctionnelles modérées avec un déficit fonctionnel inférieur à 10%. Mais, un tiers des autres patients (29,6%) est atteint de séquelles invalidantes nécessitantes l’assistance de tierce personne. Enfin 18,5 % des patients sont décédés des suites de l’accident.

Peut-on prévenir certaines complications ?

Le premier axe de prévention concerne les infections sur matériel implantable.
Pour cela, il convient tout d’abord d’établir des protocoles de préparation rigoureux en concertation avec des médecins infectiologues respectant les recommandations en vigueur.

Il faut veiller à une tonte des poils la plus proche de l’acte, proscrire le rasage, veiller à la réalisation et à la traçabilité des douches antiseptiques avant l’acte ainsi que le badigeon au bloc opératoire, la préparation du patient ainsi que l’antibioprophylaxie doivent être parfaitement tracées sur les fiches de liaisons service bloc ou sur la feuille d’anesthésie.

Il faut penser également à réappliquer toutes ces mesures préventives lorsqu’un repositionnement de sonde est rendu nécessaire.

Un autre volet permettant de limiter les infections concerne la bonne gestion des anticoagulants, car la survenue d’un hématome avec désunion ou reprise opératoire est susceptible d’augmenter le risque infectieux.

Il est important que les équipes soignantes avertissent les praticiens de l’apparition d’un écoulement où d’une inflammation. Lorsqu’il existe une suspicion suffisamment forte d’infection du matériel, une politique d’extraction assez large est recommandée tout en veillant au risque de plaie vasculaire ou cardiaque si le matériel est implanté de longue date.

L’optimisation du traitement antibiotique passe par la documentation des germes responsables de l’infection, en mettant systématiquement en culture le matériel retiré et en analysant les épanchements.

Les cardiologues doivent autant que possible faire appel à des infectiologues pour le choix des antibiotiques, leur durée et leur mode d’administration.

Si l’extraction de matériel peut parfois être nécessaire, il faut s’assurer de disposer d’une équipe chirurgicale et du plateau technique suffisant sur des sondes anciennes.

La gestion rigoureuse des anticoagulants ou antiaggrégants doit être également impérative. L’implantation de PM ne doit plus entrainer un arrêt systématique des anticoagulants/ anti aggrégants, surtout si le risque thrombo-embolique ou ischémique est élevé. L’anticoagulation doit être monitorée au plus près de l’acte évitant les surdosages ou sous dosages prolongés.

Sur le plan médicolégal, on a pu constater lors d’expertises que globalement les patients, les conseils et les experts sont relativement compréhensifs vis-à-vis de la survenue de complications en rythmologie interventionnelle, qualifiées d’aléas. En revanche, le niveau d’attente est très élevé concernant le dépistage et surtout la gestion de ces complications.

Il est souvent reproché une certaine inertie pour réaliser des explorations, solliciter des avis spécialisés et instaurer des traitements plus précocement, notamment en cas d’infection profonde.

D’une manière globale, au-delà des précautions procédurales, les rythmologues interventionnels doivent organiser une vigilance post interventionnelle auprès des équipes infirmières, des cardiologues non rythmologues, mais également des patients eux-mêmes, puisque de nombreuses complications surviennent après le retour à domicile.

Il convient d’être attentif ainsi aux fièvres apparaissant à distance de l’acte et doivent déclencher la réalisation d’un bilan biologique (syndrome inflammatoire, bactériologie) ainsi que la réalisation d’échographie.

Conclusions

La sinistralité des implantations de pacemakers et de défibrillateurs reste assez stable.

Les infections représentent une part importante des sinistres. Leur gravité pourrait être limitée par une politique encore plus rigoureuse de prévention et de tracabilité des mesures de prévention, ainsi que par un meilleur partage d’information entre les rythmologues interventionnels, les équipes soignantes.

La meilleure information des patients en amont de l’acte permet indiscutablement une meilleure compréhension et acceptation des risques exceptionnels, mais aussi de faire du patient un acteur majeur dans le dépistage des complications.


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