Thyroïde : ablations inutiles ?

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  • Examen thyroïde

Peut-on parler aujourd'hui de "surdiagnostics" de cancers de la thyroïde ? Comment éviter une opération inutile de la thyroïde ? Le point sur la question par le Dr Grau, médecin conseil.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Dr Robert GRAU, médecin généraliste conseil / MAJ : 15/03/2017

Un médecin endocrinologue mis en cause…

Début 2011, une patiente de 43 ans consulte une sociétaire  endocrinologue, pour des troubles évoquant une pathologie thyroïdienne.  Un bilan sera réalisé comportant notamment une échographie thyroïdienne mettant en évidence un nodule du lobe gauche et un nodule du lobe droit de 12 mm  Une biopsie sera réalisée posant le diagnostic de cancer papillaire de la thyroïde. Toutes les explications seront données à la patiente sur la thyroïdectomie totale proposée. La patiente sera adressée à un chirurgien qui l’opérera sans rencontrer aucun problème technique per-opératoire, les suites étant également simples. Au décours de l’intervention, la patiente sera mise sous hormonothérapie  substitutive (Lévothyrox).

Par la suite, notre sociétaire endocrinologue n’aura plus de nouvelles de cette patiente, si ce n’est 5 ans plus tard … en recevant une lettre de réclamation ; la patiente alléguant qu’après sa thyroïdectomie totale, elle avait eu beaucoup de difficultés à équilibrer son bilan thyroïdien, avait dû consulter un grand professeur endocrinologue parisien, qui au vu des documents, lui aurait déclaré que l’ablation totale de la thyroïde ne s’imposait pas chez elle.

Une assignation en référé sera délivrée avec désignation d’un expert judiciaire. L’expert, après une reconstitution des faits, et audition des deux parties, considèrera que l’attitude thérapeutique de l’endocrinologue était tout à fait justifiée, la patiente ayant été bien informée des avantages et des risques de la chirurgie, et prise en charge de façon tout à fait correcte, ne retenant aucune faute. Fort heureusement, ce dossier ne prospèrera pas.

Thyroïde : « 20 % des ablations inutiles » ?

A l’automne dernier, la presse généraliste ainsi que la presse médicale titrait à propos Des thyroïdectomies comme suit « Thyroïde : 20 % des ablations inutiles », « 21% des ablations sont pratiquées pour des nodules en fait bénins ».

Ce, après qu’une étude menée par les chercheurs du CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer) de l’OMS rapportait dans une étude publiée dans le New England Journal of Medicine publiée en août 2016, un nombre croissant de petits cancers papillaires diagnostiqués depuis les années 1980 en France comme dans certains autres pays développés, comme les Etats-Unis, la Corée, l’Italie et le Japon. Cette augmentation serait liée non pas à la conséquence de facteurs notamment environnementaux mais simplement la résultante de l’utilisation croissante de moyens d’imagerie de plus en plus performants permettant le diagnostic de lésions de toute petite taille…

D’après cette étude, près de 90 % des cancers de la thyroïde diagnostiqués ces dernières décennies chez les femmes dans les pays développés correspondraient à des « surdiagnostics », puisque diagnostiqués en l’absence même de symptôme ni de risque vital en l’absence de traitement. Ainsi, 470 000 femmes et 90 000 hommes auraient été surdiagnostiqués dans 12 pays sur 20 ans dont près de 50 000 en France…

Dépistage et traitement des nodules : faire preuve de prudence

Conséquence de ce « surdiagnotic »,  un « surtraitement » posant problème sur le plan médical  comme sur le plan de la Santé Publique… amenant les chercheurs du CRIC à inciter les praticiens à faire preuve de prudence tant en matière de dépistage qu’en matière de traitement dès lors que les nodules sont de très petite taille.  En effet les petits nodules même cancéreux bien souvent n’évoluent pas et ne devraient pas entrainer d’emblée une thyroïdectomie mais faire l’objet d’une surveillance.

L’Assurance Maladie rapportait également dès 2013 que 21% des thyroïdectomies pratiquées en France l’avaient été pour des nodules en fait bénins. La trop fréquente impasse sur les examens préalables semble constituer l’explication principale de ce surtraitement : une personne opérée sur 5 n’a pas eu d’échographie et 7 sur 10 n’ont pas eu de cytoponction. Or la combinaison de ces deux examens permet de déterminer la nature du nodule qui dans 65% des cas s’avère bénin et ne justifie donc en rien une exérèse totale.

Au total, devant toute pathologie thyroïdienne un bilan complet s’avère nécessaire avec échographie et biopsie. En fonction des résultats, le patient doit être informé des possibilités thérapeutiques et des choix possibles. C’est ce que rappelle la Haute Autorité de Santé dans un guide sur la prise en charge d’un cancer de la thyroïde : ce document précise que « l’intervention n’est pas justifiée en cas de nodule bénin et pour les cancers de très petite taille, une intervention de thyroïdectomie est très discutée, d’autant qu’elle n’est pas anodine et peut nécessiter un traitement hormonal thyroïdien à vie, qui a ses complications propres ».

On peut cependant regretter que les Sociétés Savantes et la Haute Autorité de Santé, ne prennent pas de position ferme quant à l’attitude à adopter laissant le médecin et le patient prendre la décision après concertation. Ce qui pose problème car un patient se voyant porter un diagnostic de cancer est souvent plus enclin à choisir une intervention chirurgicale de thyroïdectomie qu’à choisir une surveillance certes attentive…


3 Commentaires
  • D C 15/04/2017

    Entre les vrais excès et les faux excès, plus aisés à déterminer après coup ... rétrospectivement !
    Imaginez-vous avoir prédit l'avenir en consultation in vivo ... avant non intervention, et n'avoir pas prévu "qu'un petit nodule même cancéreux qui bien souvent n'évolue pas !" a lui, précisément, bien surveillé ou pas, évolué, donné des métastases, bref : vous êtes convoqué à la Gendarmerie car une plainte à été déposée.
    A noter qu'un grand spécialiste, consulté "en urgence" par la grâce de l'entregent du beau-frère de la cousine qui travaille à l'hôpital, a bien dit qu'il aurait fallu l'opérer. Mais il ne s'agit là que de pure fiction a visée pédagogique.

  • Dominique H 05/04/2017

    Le prélèvement est souvent le problème et non la solution : comme pour le sein ou la prostate, les dysplasies diverses sont légion et c'est leur présence sur la lame de l'anapath qui génère le surdiagnostic, d'autant qu'il n'y a jamais de relecture. La solution est en amont avec une limitation des échographies aux nodules PALPÉS qui en majorité peuvent être seulement surveillés (quand ils en valent la peine, pas quand ils mesurent 3 ou 4 mm comme on le voit souvent).
    Le nombre de carcinome micropapillaire témoigne bien d'une dérive et les patients qui vivent l'enfer d'un traitement substitutif mal équilibré complètent ce beau succès du consumérisme ambiant...

  • Patrick F 05/04/2017

    Dans une patientèle et mon entourage,de nombreuses femmes opérées, pas d'hommes. La médiatisation du risque cancéreux (Tchernobyl), le principe de précaution, la crainte que la cliente n'aille voir un confrère plus entreprenant, la notion de famille de cancéreux, notre manque de courage à exprimer notre septicisme, ont pu contribuer à l'épidémie. Autant ces mêmes frilosités ont peu d'inconvénients lorsqu'il s'agit d'ablation de précaution de naévi , autant dans les thyroidectomies, comme les prostatectomies ce n'est jamais sans conséquences durables.

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