La justice vue sous le prisme de la gestion des risques

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La justice vue sous le prisme de la gestion des risques

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Décès d'un patient à la suite d'un accident d'anesthésie : le Tribunal Correctionnel retient la responsabilité pénale de l’anesthésiste, de l’IADE, de l’IDE et de la clinique (ce qui est rare) pour homicide involontaire.

  • Etablissement de santé
  • Infirmier
  • Médecin spécialiste
Auteur : Magali AUGU, Juriste expert en prévention des risques / MAJ : 14/01/2019

Faits et instruction pénale

Un homme de 42 ans est victime d’un accident d’anesthésie en lien avec un défaut grave de ventilation survenu dans les suites immédiates d’une intervention chirurgicale de lipoaspiration. Un ventilateur est utilisé lors de son transfert du bloc opératoire vers la Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) mais la valve d’ambu n’est pas correctement branchée, occasionnant une anoxie cérébrale massive puis le décès. L’enquête n’a pas permis d’établir qui de l’anesthésiste, l’Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat (IADE) ou l’infirmière (IDE) avait procédé audit branchement. Le respirateur, dépourvu d’alarme de débranchement, n’était plus conforme à la réglementation.

Décision de justice

Le Tribunal Correctionnel retient la responsabilité pénale de l’anesthésiste, de l’IADE, de l’IDE et de la clinique (ce qui est rare) pour homicide involontaire. Il est reproché à cette dernière de ne pas avoir fait changer le matériel dépourvu d’alarme de débranchement, obsolète, malgré le signalement fait par la société de maintenance, de ne pas avoir informé l’IDE présente en SSPI de l’absence d’alarme de débranchement, et de ne pas s’être assurée de la présence d’un anesthésiste ou d’un IADE en SSPI. Quant à l’anesthésiste, il aurait dû utiliser un respirateur conforme à la règlementation, informer l’IDE présente en SSPI de l’absence d’alarme de débranchement, et s’assurer d’une surveillance suffisante en SSPI. Quant à l’IADE et l’IDE, ils n’ont pas vérifié que le respirateur était correctement branché. Et dans le cadre de la surveillance, l’IDE a consigné des valeurs erronées de saturation en oxygène et n’a pas pris en considération l’augmentation de la pression artérielle.

Analyse de la décision sous l'angle de la gestion des risques

Une politique de gestion des risques efficace passe nécessairement par une analyse a posteriori des évènements indésirables. Cette approche rétrospective permet d’apprendre de ses erreurs en identifiant les causes immédiates (causes objectives les plus immédiatement liées à la survenue de l’évènement indésirable) et profondes (circonstances susceptibles d’avoir participé à la survenue ou l’aggravation de l’accident) à l’origine de l’accident, afin de mettre en place des actions correctrices. Le Tribunal retient comme causes immédiates en lien direct avec le décès du patient :

  • une erreur de branchement du respirateur ;
  • un défaut de surveillance en SSPI n’ayant pas permis d’identifier le mauvais branchement ;
  • et une non-conformité du matériel en l’absence d’alarme de débranchement.

Une analyse approfondie permet d’identifier trois facteurs ayant favorisé ces défaillances.

a - Une équipe paramédicale IADE, IDE, vacataire

« Ce que disent les textes »

La réglementation permet aux structures de soins de recourir librement à des vacataires. Il leur incombe cependant de s’assurer que ceux-ci sont formés, suffisamment expérimentés et informés des règles de fonctionnement de l’établissement car, en cas d’accident, leur responsabilité pourra être retenue du fait d’une défaillance d’un des membres du personnel.

« Ce qu’ils ont fait »

En l’espèce, l’établissement de santé a eu recours à du personnel soignant vacataire pour les postes d’IADE au bloc opératoire et d’IDE en SSPI. Ceci est considéré comme un élément de vulnérabilité en termes de gestion des risques, a fortiori dans des secteurs dits sensibles. En effet un vacataire risque d’avoir une moins bonne connaissance des règles de fonctionnement mises en place dans la structure (protocoles de soins, procédures d’organisation) et du matériel présent. L’interrogatoire de l’IDE de SSPI conforte cette analyse : elle indique avoir pour habitude, dans les établissements où elle travaille régulièrement, d’utiliser des respirateurs avec alarme de débranchement. Elle s’est donc trouvée en difficulté avec un matériel qui ne lui était pas familier. De plus, le succès d’une prise en charge sécurisée passe par une bonne communication au sein d’une équipe coordonnée. Le recours fréquent à des vacataires non fidélisés risque donc d’altérer l’unité d’une équipe qui se connait moins bien, et influer sur la qualité du travail.

« Ce qu’ils auraient pu faire »

Bien que ces situations soient fréquentes et banalisées dans les établissements de santé français compte tenu du marché du travail et des contraintes économiques actuelles, il est légitime, devant un risque majoré, de s’interroger sur les démarches entreprises par la clinique - non pas tant pour éviter le recours aux vacataires - que pour limiter les risques en lien avec ceci. En l’espèce, le rapport de l’ARS met en évidence un manque d’expérience ou de formation de la personne ayant réalisé le branchement. Ceci amène donc à s’interroger sur les actions mises en œuvre pour s’assurer de la formation et de l’expérience du personnel vacataire : une formation locale a-t-elle été dispensée par l’équipe en place ? La clinique a-t-elle une politique d’accueil visant à favoriser leur intégration ?

b - Un matériel obsolète non remplacé

« Ce que disent les textes » et « Ce qu’ils ont fait »

Les établissements de santé sont tenus à une obligation de sécurité à l’égard de leurs patients et doivent, à ce titre, mettre à disposition un matériel conforme à la réglementation. En l’espèce, le respirateur utilisé ne possédait pas d’alarme de débranchement et n’a malgré tout pas été remplacé.

« Ce qu’ils auraient pu faire »

Eviter le risque lié au non remplacement

Face à l’accident survenu, la 1ère question à se poser est : que faire pour éviter les risques liés au non remplacement, quelle qu’en soit la raison (oubli, carence, négligence) ? Une procédure de remplacement du matériel et son contrôle par une personne clairement désignée, peut être mise en place. Pour être efficace, elle aura pour finalité de s’assurer que les commandes nécessaires ont bien été passées, que les commandes passées ont bien été livrées, et que les commandes livrées ont bien été installées. En l’espèce, la clinique avait-elle mis en place cette procédure ? Dans l’affirmative, était-elle complète ? Un contrôle de son suivi était-il assuré et par qui ? Autant de questions que l’on peut se poser dans cette affaire où la non-conformité avait été signalée par la société d’entretien lors de sa maintenance plus d’1 an et demi auparavant et n’avait été suivie d’aucun effet (situation probablement favorisée par un changement de direction entre temps).

Limiter le risque lié à l’utilisation d’un matériel non conforme

Une procédure de remplacement du matériel, aussi efficace soit-elle, ne supprime pas le risque lié à l’utilisation du matériel non conforme. Des contraintes budgétaires peuvent amener au non remplacement. Et en cas de remplacement, celui-ci nécessite un délai incompressible entre le moment où l’obsolescence est identifiée et celui où le nouveau matériel est réellement utilisable après installation et formation des soignants. Quoi qu’il en soit, dans les deux hypothèses, une information et une sensibilisation au risque lié à la non-conformité sont souhaitables, a fortiori lorsque ce matériel est utilisé par du personnel non permanent

c - Des effectifs en professionnels de l’anesthésie insuffisants

« Ce que disent les textes »

Quant à la surveillance du patient pendant l’intervention, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recommande : « Toute anesthésie générale, locorégionale, ou sédation susceptible de modifier les fonctions vitales doit être effectuée et surveillée par ou en présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié […]. Si le médecin anesthésiste-réanimateur est amené à quitter la salle d’opération, il confie la poursuite de l’anesthésie à un autre médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. S’il la confie à un médecin anesthésiste-réanimateur en formation ou à un(e) infirmier(e) anesthésiste, il reste responsable de l’acte en cours et peut intervenir sans délai ». Quant à l’IADE, la SFAR précise : « le médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours d’anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir sans délai ». La présence permanente d’un professionnel de l’anesthésie, qu’il soit anesthésiste ou IADE, est donc souhaitable.

Quant à la surveillance anesthésique post-interventionnelle, l’article D.6124-101 du Code de la Santé Publique (CSP) dispose : « Les patients admis dans une salle de surveillance post interventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au 1° de l'article D. 6124-98, affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents.

Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post interventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.

[…] Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans délai (…). »

Quant à la SFAR, elle préconise*: « 3.1. En salle de réveil le patient est surveillé par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l'établissement et en mesure d'intervenir rapidement.

3.2. Le personnel infirmier est entraîné à reconnaître l'atteinte d'une fonction vitale et de pallier sa défaillance en attendant l'arrivée du médecin. En salle de réveil la présence d'au moins un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation est recommandée. La présence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients est requise pour assurer la surveillance adéquate de trois patients simultanément. En tout état de cause le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à deux ».

Au vu de ces textes, s’il n’est pas obligatoire que la surveillance post-interventionnelle soit assurée par un IADE, elle est recommandée. Et si elle peut aussi être effectuée par un IDE, celui-ci devra avoir reçu, préalablement, une formation spécifique. Il est par ailleurs précisé que la SSPI reste sous la surveillance du médecin réanimateur qui, même s’il n’est pas présent physiquement dans la salle, doit pouvoir intervenir à tout moment.

« Ce qu’ils ont fait »

En l’espèce, l’anesthésiste et l’IADE surveillaient à eux deux trois salles de bloc. Ceci met en exergue une organisation défaillante qui peut peut-être expliquer que le respirateur ait été mal branché si celui-ci a été mis en place par le médecin ou l’IADE déjà en surcharge de travail. Et en SSPI, il n’y avait pas d’IADE mais un IDE vacataire, avec une formation semble-t-il insuffisante selon le rapport de l’ARS. Le risque que la prise en charge ne soit pas optimum en cas de difficulté était donc déjà manifeste. Quant à l’anesthésiste travaillant simultanément dans trois salles de bloc avec un IADE en support, il semblait peu probable qu’il puisse intervenir « à tout moment » en SSPI conformément aux recommandations.

« Ce qu’ils auraient pu faire »

L’objectif 1er serait bien sûr de tout mettre en œuvre pour être en adéquation avec les recommandations de la SFAR et réduire ainsi le risque d’accident et le risque juridique de condamnation quasi certain en cas de non respect des textes. En 2nde intention, si pour des raisons budgétaires ou contextuelles (ex : si l’IADE est salarié de l’anesthésiste), il semble difficile d’être en adéquation avec la règlementation, il semble utile de prendre des mesures visant, non pas à supprimer, mais à limiter le risque, notamment en réduisant la pression au travail et en allégeant le programme opératoire.

En conclusion : la justice au service de la gestion des risques

Traditionnellement, le responsable d’un accident médical est un acteur du soin pris isolément (ex : en cas d’erreur dans la distribution d’un médicament, le responsable est l’IDE ayant délivré le mauvais traitement). Cette approche ne permet pas de résoudre durablement des problématiques récurrentes (Pourquoi l’IDE s’est-il trompé ? S’agit-il d’un problème récurrent ? Si oui, ne faut-il pas revoir l’organisation de la distribution des médicaments ?...). Cette culture de la faute peut s’avérer contre-productive pour le bon fonctionnement d’un service de soins en favorisant perte de confiance en lui du soignant pris en défaut et méfiance des membres de l’équipe à son égard. En gestion des risques, une nouvelle approche dite « systémique » se développe. Il s’agit d’appréhender l’accident comme la résultante du fonctionnement de tout un système de soins. En cas d’évènement indésirable, c’est donc le système qui est défaillant et non un acteur à titre individuel. Avec cette approche, au-delà de la prise en charge médicale et paramédicale, doivent être observés d’autres facteurs tels que les conditions de travail, l’organisation des soins et la gouvernance par la Direction.

En l’espèce, l’analyse des responsabilités par le Tribunal s’est faite sous le prisme d’un système global impliquant « tous les maillons » de la chaîne du soin. En effet, au-delà de la responsabilité du soignant qui n’a pas correctement branché le respirateur, sont mises en évidence des carences et vulnérabilités imputables à l’établissement. En retenant la responsabilité pénale de la clinique en tant que personne morale, il met la direction face à ses devoirs en termes de gestion des risques.


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