Alcoolisation septale : le danger ne vient pas toujours de là où on l’attend…

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Alcoolisation septale : le danger ne vient pas toujours de là où on l’attend…

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Un patient de 70 ans est atteint d’une cardiopathie hypertrophique obstructive, marquée par une dyspnée progressive et de douleurs thoraciques, malgré un traitement bêtabloquant bien conduit. L’échographie retrouvait un gradient sous aortique à 90 mm Hg confirmé par cathétérisme.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Dr Cédric GAULTIER, cardiologue conseil / MAJ : 03/11/2017

La procédure

Lors d’une procédure faite en binôme, il a été réalisé une alcoolisation de la 1ère puis de la seconde artère septale. Cela permet de provoquer une nécrose du septum interventriculaire, entraînant un amincissement de la paroi et donc permettant de réduire l’obstacle à l’éjection systolique du ventricule gauche. En fin de procédure, le gradient intraventriculaire gauche s’est considérablement réduit à 20 mm Hg. Il a été mis en place systématiquement une sonde d’entrainement en raison du risque de troubles conductifs parfois transitoires. Sans surprise, l’électrocardiogramme a présenté un sous décalage du segment ST.

Il est apparu initialement un bloc auriculoventriculaire complet. Celui-ci a régressé, puis est apparu ultérieurement un bloc de branche droit large alternant avec un bloc gauche déjà présent. Il a finalement été décidé de la mise en place d’un pacemaker double chambre. Mais, rapidement après l’implantation du pacemaker est apparu un épanchement péricardique compressif, qui sera drainé par voie percutanée sans délai. Malgré cela, le patient va évoluer vers une dissociation électromécanique réfractaire à toute manœuvre de réanimation. Une réclamation indemnitaire sera adressée aux cardiologues interventionnels par la famille.

Une démarche graduelle et consciencieuse des différents cardiologues

Le patient a d’abord bénéficié d’un traitement médical par bêtabloquant. Ce n’est que devant l’aggravation des symptômes et la confirmation d’un gradient important qu’il sera décidé de procéder à une alcoolisation septale.

La procédure a été faite en binôme par deux cardiologues interventionnels chevronnés.

Une sonde d’entrainement avait été mise en place en prévision de troubles conductifs, d’autant plus qu’il existait un bloc de branche gauche.

La procédure interventionnelle a d’abord concerné une première branche septale, puis une deuxième devant la persistance d’un gradient.

C’est devant l’apparition d’un trouble conductif majeur et permanent qu’il a été retenu l’indication d’un pacemaker.

Malgré une prise en charge conforme, le patient va décéder d’un épanchement péricardique provoqué soit par la sonde d’entrainement, soit par la sonde de pacemaker.

Le danger ne vient pas forcément de là où on l’attend

Pour cette procédure peu fréquente, l’équipe s’était essentiellement focalisée sur la difficulté technique immédiate de l’alcoolisation. Mais c’est en définitive lors d’un geste relativement banal et répandu qu’il est apparu une complication classique, mais rarement fatale.

Sur le plan médico légal, il est important de souligner que les équipes médicales avaient bien respecté toutes les règles en matière d’indication, d’information, de réalisation technique et de gestion de la complication. C’est à ce prix que l’équipe pourra voir sa responsabilité écartée et que le principe de l’aléa thérapeutique sera consacré.

1 Commentaire
  • Bernard L 08/12/2017

    Je ne comprends pas le rapport entre l'épanchement péricardique et la dissociation électro-mécanique probablement due à une rupture du VG consécutive à l'alcoolisation septale.

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