Chirurgie versus cardiologie interventionnelle ?

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Chirurgie versus cardiologie interventionnelle ?

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La distinction, voire les frictions existant entre chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, remontent à plusieurs siècles. Qu'en est-il à présent et vers quoi se dirige-t-on ? Quel est l'avenir respectif de ces spécialités ?

Auteur : Arnaud JEGOU, cardiologue interventionnel à l'hôpital privé de Parly 2 / MAJ : 27/12/2017

La chirurgie cardiaque a longtemps été en quête de notoriété :

  • Jean Pitard, premier chirurgien de Saint Louis crée la confrérie de Saint-Côme et Saint-Damien (1255) et donne un statut pour les chirurgiens en robe longue (#chirurgien ou barbier en robe courte)
  • 1437 : les membres de la confrérie ont le droit de suivre les cours à l’école de médecine
  • Ambroise Paré (1510-1590) est le père de la chirurgie moderne,qui donna ses lettres de noblesse à la chirurgie et au statut de barbier-chirurgien.
  • 1748 : création par Louis XV de l’académie de chirurgie.
  • 1820 : Création de l’académie royale de médecine: médecine et de chirurgie

En 2015, la chirurgie cardiaque est au sommet de sa gloire et de son art, avec un nombre d'actes record :

  • Cardiopathie ischémique : 14 000 pts/an
  • Pathologie valvulaire Aortique : 12 000 pts/an
  • Pathologie valvulaire mitrale : 4000 pts/an
  • CIA/PFO : 400 pts/an
  • Assistance circulatoire : 1400 pts/an dont 300 lourdes.

Mais elle subit plusieurs "attaques".

  • Les indications de revascularisation chirurgicale par pontage sont de plus en plus rares…
  • Il existe de moins en moins de limites techniques à l’angioplastie coronaire.
  • Les résultats à long terme de l’angioplastie s'améliorent constamment grâce aux nouvelles génération de stents actifs et aux stents bio-résorbables.
  • On constate peu d’amélioration technique en ce qui concerne les pontages coronaires depuis la généralisation de la revascularisation dit « toute artérielle » et les résultats des pontages sans CEC sont mitigés.

Dans ce contexte, la question est de savoir s'il existe encore des angioplasties non réalisables en 2017, à l'exception des cas complexes.

La seconde frontière réside dans l'approche rétrograde des occlusions coronaires qui, combinée à la voie antérograde, augmente le taux de succès de cette dernière et la revascularisation des zones.

L'accessibilité des lésions n'est plus un obstacle avec le développement des nouvelles techniques, et les innovations sont constantes : nouveaux guides plus performants, nouveaux stents plus fins et biorésorbables, nouveaux cathéters laser...

Dans le même temps, le TAVI, implantation d'une valve aortique par voie percutanée, représente une révolution dans le traitement des valvulopathies aortiques. La première implantation de ce type est réalisée en 2002, par voie artérielle rétrograde, avec une bioprothèse proche de celle utilisée en chirurgie. Le recours à cette technique est en constante augmentation depuis, jusqu'à pratiquer des "Fast-TAVI" en 2017 (sous anesthésie locale, d'une durée moyenne de 40 minutes et avec sortie du patient à J1-J2). Les recommandations de TAVI ont considérablement augmenté et le TAVI est possible chez des patients de plus de 75 ans présentant un risque modéré. L'analyse et la planification des TAVI sur la base d'un scanner permet notamment un positionnement optimal des valves.

Le défi mitral demeure quant à lui plus complexe à relever. A la fin des années 2000, la commissurotomie mitrale percutanée est venue remplacer la commissurotomie chirurgicale. Toutefois, la plastie mitrale chirurgicale reste le traitement de référence pour les IM sévères, avec une procédure à faible risque (mortalité inférieure à 1%) et un excellent pronostic à long terme.

Cependant, le développement de plusieurs dispositifs de pointe permet de traiter de façon moins invasive les patients atteints d'IM contre-indiqués en chirurgie, avec une réduction significative de la RMF, une amélioration significative de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie :

  • le Mitra clip, dans les cas suivants : STS score ≥ 8-Euro score ≥ 20, FE VG ++, aorte porcelaine, thorax hostile, fragilité (« frailty »), cirrhose et insuffisance hépatique, HTAP sévère, sévère comorbidité… ;
  • le Carillon, implant placé par cathéter dans une veine sur la face extérieure du cœur adjacent à la valve mitrale.

Le développement de nouvelles valves dédiées accroît encore le champ des indications. Néanmoins, il n'existe pas de valve adaptée à la valve native pour le moment. 

Par ailleurs, la mise en place de dispositifs d'assistance ventriculaire (DAV) devient un enjeu nouveau pour la cardiologie interventionnelle.

La chirurgie de l'aorte ascendante, bien codifiée, a quant à elle peu d'alternatives en cardiologie interventionnelle.

En conclusion, la chirurgie cardiaque a été longtemps considérée comme le seul traitement - le "gold standard". Elle est désormais réalisée pour les patients à bas risque et risque intermédiaire, tandis que les techniques endovasculaires peuvent être réalisées pour les patients à haut risque chirurgical. Dans le même temps, la chirurgie peut être réalisée pour les patients contre indiqués aux traitements endo-vasculaire. 

Du postulat de départ selon lequel la chirurgie cardiaque n'aurait pas d'avenir, on arrive à l'idée que la cardiologie interventionnelle peut être considérée comme l'avenir de la chirurgie cardiaque.