Le dossier de soins infirmier : que doit-il contenir ?

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Le dossier de soins infirmier : que doit-il contenir ?

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  • dossier soins infirmier

L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi. Quels sont les éléments qui doivent figurer dans ce dossier de soins ?

  • Infirmier
Auteur : Stéphanie Tamburini, Juriste / MAJ : 03/07/2019

Que doit contenir le dossier de soins infirmiers ?

L’article R. 4311-3 CSP rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier ».

L’article R. 4312-35 CSP énonce pour sa part que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ».

Le contenu du DSI n’est pas défini réglementairement. Tout au plus une circulaire n°88 du 15 mars 1985 l’a-t-elle défini comme « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée.

Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel des soins.

Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée.

Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière.

Ce dossier a pour but d’améliorer : la qualité des soins (efficacité, continuité, sécurité) et l’organisation des soins. »

S’il n’existe pas de contenu type, on peut toutefois synthétiser sa structure de la façon suivante :

Une partie administrative :

  • l’identification du patient,
  • le mode d’entrée,
  • le service concerné,
  • le mode de prise en charge etc.

Elle permet de situer le patient dans son environnement familial et social.

Une partie médicale :

  • les fiches d’observation,
  • les prescriptions médicales (bien qu’elles fassent partie intégrante du dossier médical lui-même, les prescriptions doivent être incluses dans le DSI pendant la durée d’hospitalisation pour permettre la réalisation des soins),
  • les prescriptions d’examens,
  • le diagnostic s’il est posé,
  • l’identification des problèmes de santé afin de détecter les difficultés rencontrées par le malade et sur lesquelles l’infirmier a légitimité pour agir au regard de son rôle propre.

Une partie concernant spécifiquement le rôle infirmier et social :

  • les fiches de transmissions infirmières et aides-soignantes avec l’identification du rédacteur,
  • les feuilles de surveillance permettant la relève des constantes journalières par équipes,
  • les documents émanant de l’assistante sociale ou d’autres spécialités,
  • la fiche de liaison infirmière,
  • etc.

Cette partie permet de décrire les actions des infirmiers qui relèvent de leur rôle propre et d’évaluer l’efficacité du traitement.

A noter que le ministère de la Santé a publié un rapport relatif aux « Soins infirmiers : normes de qualité » en septembre 2001, consultable sur son site www.sante.gouv.fr.

Les initiales sont-elles suffisantes pour identifier l’infirmière dans le cahier de transmission ?

L’article R. 1112-3 CSP prévoit que

"(…) Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles."

La fiche de liaison infirmier, qui fait partie du dossier médical, est concernée par ces dispositions, même si la règle est encore plus clairement exposée pour les médecins (cf. « le nom du médecin signataire »).

L’ANAES a par ailleurs indiqué dans ses recommandations de juin 2003, intitulées « Dossier du patient, réglementation et recommandations » que, s’agissant du dossier de soins infirmiers, « Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction) ».

La seule mention des initiales du professionnel sur le cahier de transmission n’apparaît donc pas suffisante.


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