Les fondamentaux de l'infection en urologie

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • PDF
  • Imprimer la page
MACSF Exercice Professionnel
Notre expertise sur la responsabilité médicale
       et votre exercice professionnel

Les fondamentaux de l'infection en urologie

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • PDF
  • Imprimer la page
0 Commentaire

L’infection en urologie peut revêtir de multiples formes et sa prise en charge peut s’avérer complexe pour le praticien. Tour d’horizon des principales difficultés rencontrées et des recommandations émises dans ce domaine.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
Auteur : Pr Franck BRUYERE, Chef du service d’Urologie CHRU Tours, Responsable du Comité d’Infectiologie de l’Association Française d’urologie (CIAFU), Membre de l’European Section of Infection in Urology (ESIU) / MAJ : 05/12/2017

Constat de la résistance

Il faut environ deux ans après l’usage d’une molécule antibiotique pour que les résistances apparaissent. Ces résistances varient en fonction des classes médicamenteuses.

L’augmentation croissante de la consommation en antibiotiques est donc responsable d’une aggravation de la résistance aux antibiotiques. Il faut environ 6 mois sans antibiotique pour voir disparaître cette résistance qui apparait le plus souvent dès l’introduction d’un nouvel antibiotique, mais cette résistance est variable d’une classe antibiotique à l’autre (pression de sélection). Par exemple, l’utilisation des fluoroquinolones implique d’emblée des résistances alors qu’il faut des semaines voire des mois de prise pour voir apparaître des résistances à la Fosfomycine.

Cette augmentation des résistances aboutit à des taux de résistance aux antibiotiques variables d’un pays à l’autre mais aussi au sein d’un pays, d’une région à l’autre. Ainsi, en France, le Nord se voit privilégié avec moins de résistance qu’au Sud.

En urologie, de nombreux types de résistance rendent difficile la prise en charge des infections. La première est la résistance aux pénicillines qui apparaissent au décours de la prescription d’Amoxicilline dans les cystites. Elle a laissé apparaître un taux d’environ 40% de résistance à l’Amoxicilline en France de l’Escherichia Coli.

A l’arrivée des fluoroquinolones, dont la concentration dans les organes urinaires est optimale, les prescriptions de cette classe d’antibiotiques s’est envolée ; ainsi sont apparues des résistances aux quinolones. Compte tenu des cette résistance potentielle aux quinolones, les urologues ont prescrit de plus en plus de céphalosporines de 3ème génération qui, par un autre mécanisme, ont laissé apparaître des résistances (BLSE ou Betalactamase à spectre étendu). En conséquence, les prescriptions de Carbapénèmes (Imipenème®) ont augmenté.

Les résistances aux Carbapénèmes sont en forte augmentation avec un taux qui n’est, pour l’instant, pas alarmant en France (aux alentours de 0,5 %) mais qui aboutit à l’émergence d’infections à souches extrêmement résistantes appelées Bactéries Hautement Résistantes (BHR) et, hélas peu de molécules sont disponibles dans cette situation.

Au palmarès de la prescription des antibiotiques par habitant, la France figure dans les premières positions européennes, probablement en lien avec des surprescriptions en médecine générale, en ORL, en médecine vétérinaire mais aussi, bien sûr, en urologie.

La formation des urologues vise à réduire la consommation d’antibiotiques. L’une des pistes est de réduire la prescription des tests urinaires (ECBU) dans des situations où le traitement est inutile puisque la découverte anodine d’une bactérie dans les urines ferait prescrire un antibiotique qui augmenterait la résistance de ces germes, sans modifier la symptomatologie généralement absente. En effet, la prescription d’ECBU en l’absence de symptômes évoquant une infection urinaire est déconseillée sauf dans deux cas : avant une intervention urologique avec effraction de la muqueuse urinaire ou pendant la grossesse.

Afin de bien traiter une infection, il convient de connaître le germe potentiellement en cause, le site atteint et le terrain traité. Nous choisissons ainsi des antibiotiques qui pénètrent bien le site atteint, actif le plus souvent (supérieurs à 90 %) sur le germe et autorisés sur le terrain du malade (allergies, grossesses, sportivité, déficit, qui sont des conditions à évoquer avec le malade).

Implication de l’urologue en infectiologie

L’urologie, spécialité médicochirurgicale, prend en charge toutes les pathologies génito-urinaires, du cancer à la chirurgie fonctionnelle, de l’incontinence à l’infectiologie, par des procédures médicales, chirurgicales ouvertes, endoscopiques, coelioscopiques ou robotiques.

Cette discipline vaste prend en charge de nombreux cancers dont le plus fréquent chez l’homme, le cancer de la prostate.

La prise en charge de cette pathologie requiert des compétences chirurgicales pour des ablations de la prostate par exemple, mais aussi médicales pour des prescriptions d’hormonothérapie ou de nouvelles molécules appelées nouvelles hormonothérapies.

Toutes les sous-spécialités de l’urologie sont passionnantes et, finalement, assez peu d’urologues se passionnent pour l’infectiologie urinaire.

La formation, assurée par le pool universitaire des urologues, se fait au 1er et 2ème cycle à la faculté de médecine encadrée par l’université, le ministère et ses moyens. En revanche, le 3ème cycle bénéficie de l’appui de l’industrie pharmaceutique pour organiser des sessions de formation de qualité. Cette industrie pharmaceutique, qui est extrêmement présente dans le milieu urologique, l’est du fait des pathologies liées au cancer, notamment de la prostate. Par contre, l’industrie du médicament antibiotique est très timide et pauvre car principalement génériquée malgré quelques nouvelles molécules ; elle est peu présente sur le terrain et les urologues sont peu sensibilisés à l’infectiologie. Pourtant, alors qu’ils prescrivent tous les jours des antibiotiques, leurs prescriptions de nouvelles hormonothérapies sont beaucoup plus rares.

Pour l’antibiologie, il reste des progrès à faire afin d’assurer une prise en charge optimale, et c’est ainsi que les formations initiales du 3ème cycle (ECU : enseignement du collège d’urologie) et, pour les urologues installés, le SUC (séminaire d’urologie continue) sont assurées grâce à une association française d’urologie (AFU) extrêmement dynamique, ces formations subsistant grâce à des fonds privés.

La rédaction de recommandations nationales permet à l’urologue d’améliorer ses pratiques et de réduire les infections postopératoires. Ceci a été largement démontré, notamment pour les recommandations européennes, mais cette rédaction des recommandations est extrêmement difficile puisqu’il faut des moyens pour une analyse stricte de la littérature en accord avec les « recommandations pour faire des recommandations » de la HAS.

Les tutelles investies en infectiologie pourraient s’unir afin de mettre en commun des moyens mais cela n’est pas encore le cas. Ainsi la SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation), la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), la SFHH (Société Française d’Hygiène Hospitalière) les hygiénistes, l’AFU, mais aussi les médecins généralistes, les gynécologues, les gériatres pourraient se réunir et collaborer afin de mettre en place des recommandations fortes univoques visant à réduire la consommation d’antibiotiques et à optimiser la prise en charge de l’infectiologie urinaire.

Le comité d’infectiologie de l’AFU va œuvrer dans ce sens grâce à l’AFU et pourra mettre à disposition des urologues des outils de qualité pour réduire le risque d’infections postopératoires.


Contexte

La prise en charge des infections en urologie est quotidienne.

Des infections d’organes – infections du rein (pyélonéphrites), de la vessie (cystites), de la prostate (prostatite) – aux infections postopératoires en passant par tous les moyens de réduire les infections en urologie, l’urologue est sans cesse confronté à des difficultés de prise en charge. De la diminution des molécules disponibles à l’augmentation des résistances en passant par une dynamique de recherche et de développement non optimale, le praticien est moins encadré qu’en cancérologie pour prendre en charge ces infections.

Il s’agit d’une prise en charge transversale pouvant impliquer plusieurs spécialistes dont chacun a ses compétences.

0 Commentaire

Publier un commentaire