Endoscopie digestive interventionnelle et chirurgie : l'abolition des frontières ?

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Endoscopie digestive interventionnelle et chirurgie : l'abolition des frontières ?

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Assiste-t-on à un effacement progressif des frontières entre la chirurgie et l'endoscopie digestive interventionnelle au profit de nouvelles techniques ? Quel intérêt présente un tel rapprochement ? 

Auteur : Docteur Jean-François Lefebvre, gastro-entérologue, Clinique de l'Alma, Paris / MAJ : 27/12/2017

L'endoscopie est née de la volonté d'inventer des appareils permettant d'explorer les organes creux et de pouvoir disposer d'une source lumineuse permettant de l'exploiter.

Plusieurs sauts technologiques ont permis d'améliorer la performance de ces appareils et la réflexion de la source lumineuse associée pour conduire ces faisceaux dans des appareils souples (premier gastroscope semi-flexible construit en 1917 en Allemagne, premier fibroscope flexible inventé en 1950 en Hollande, premier gastroscope souple en 1957 en Angleterre), jusqu'à ce que l'apparition des capteurs CCD permette l'apparition des images électroniques en 1960 et un usage appliqué à l'endoscopie en 1969 (Etats-Unis). Le premier vidéoendoscope voit alors le jour.

Après les écho-endoscopies diagnostiques, les années 90 sont marquées par l'émergence de l'écho-endoscopie interventionnelle, avec des fibroscope munis d’une sonde électronique linéaire donnant un champ de vision moins large que la sonde radiale, mais un plan de coupe placé dans l’axe de l’endoscope, permettant de suivre la progression d’un instrument à sa sortie.

On assiste alors à une évolution rapide des techniques de résection des polypes :

  • résection simple des polypes de moins de 15 mms ;
  • résection classique à l'anse diathermique et technique de mucosectomie des gros polypes ;
  • exérèse à l’anse des lésions saillantes ;
  • mucosectomie pour les lésions planes ;
  • dissection sous-muqueuse pour des résections « carcinologiques ».

Des évolutions successives sont intervenues également dans le traitement des pathologies biliaires :

  • Lithiase : sphinctérotomie endoscopique (1972)
  • Néoplasiques : les intubations endoscopiques permettent d'amener l'appareil jusqu'à l'endroit le plus approprié

                   - prothèses plastiques

                   - prothèses métalliques (stents)

La "perforation thérapeutique" permet d'entrer dans la paroi ou de la traverser (écho-endoscopie thérapeutique) pour aller aspirer les zones nécrosées. La paroi est utilisée comme chemin anatomique.

D'un côté, l'endoscopie interventionnelle est assimilée à une technique souple, endo ou intraluminale, utilisée par les gastro-entérologues, de l'autre l'endoscopie rigide, extra-luminale, et la robotique, semblent réservées aux chirurgiens.

L'offensive chirurgicale va consister en l'appropriation des techniques d’endoscopie souple endo-luminale, pour pouvoir proposer au patient toutes les possibilités techniques sur une pathologie donnée ainsi que la maîtrise des complications.

Est-ce le début d'une transition endo-chirurgicale ? Cette stratégie rencontre certaines limites :

  • la réduction du champ d’action de la chirurgie « traditionnelle » et du recours à la chirurgie pour le traitement des complications de l’endoscopie thérapeutique
  • l'absence de besoin démographique (DIU opérationnel)
  • ces chirurgiens deviennent en fait des HGE de Niveau 2
  • le problème de la formation : passage obligé par l'endoscopie diagnostique ?

Une approche pluri-disciplinaire pourrait être envisagée, par exemple :

  • dans le cas de la pathologie biliaire lithiasique, l'association Cholécystectomie + Sphinctérotomie endoscopique : traitement de la Lithiase de la VBP avant (éviter abord per –op du cholédoque) ou après (lithiase résiduelle) ;
  • dans le cas des drainages biliaires pour affections néoplasiques : combinaison possible endoscopie-radiologie interventionnelle (sténoses hilaires complexes) ;
  • dans le traitement des complications : Eendoscopique de la chirurgie biliaire ou bariatrique, radiologique des collections surinfectées (drainages biliaires incomplets, hémorragies non contrôlées)

Cette pluridisciplinarité :

  • évite la nécessité pour un opérateur de maîtriser toutes les techniques
  • favorise le choix des meilleures stratégies diagnostiques et thérapeutiques
  • permet le couplage des techniques pour les pathologies qui le nécessitent
  • permet une approche  « concertée » du traitement des complications

Elle suppose de savoir clairement qui fait quoi, ce qui implique :

  • le développement de la formation (DIU)
  • la validation du cursus (théorique + pratique)
  • l'accréditation (comme chirurgie)