Santé et numérique

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Santé et numérique : une synthèse des enjeux éthiques

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La révolution numérique transforme profondément nos sociétés au niveau mondial. Elle impacte le secteur de la santé qui est désormais littéralement investi par les sciences, technologies, usages et innovations du numérique. Les enjeux éthiques qui en découlent sont multiples et concernent tous les acteurs de notre système de santé : les usagers, les patients, tous les personnels de santé, dont bien sûr tous les médecins, les acteurs scientifiques, économiques ou industriels de la santé.

Auteur : Claude Kirchner, Président de la CERNA et membre du CCNE pour les sciences de la vie et de la santé / MAJ : 21/02/2019

Evolution de la loi de bioéthique : un groupe de travail constitué par le CCNE

Le Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) a analysé cette situation dans son avis 129 et a proposé des recommandations qui pourront être reprises dans la proposition d’évolution de la loi de bioéthique. Nous présentons ici ces recommandations et une synthèse des éléments qui ont amené à les formuler.

Dans la perspective de l’élaboration de son avis sur les enjeux éthiques issus de l’impact du numérique en santé, le CCNE, avec le concours de la Commission de réflexion sur l’Ethique de la Recherche en sciences et technologies du Numérique d’Allistene (CERNA), a mandaté un groupe de travail spécifique pour analyser cette situation, faire des propositions, l’aider à préparer les siennes, en articulation avec le groupe de travail « Big Data » constitué par ailleurs dans la démarche usuelle du CCNE et en s’appuyant sur un matériau déjà abondant de travaux, études et rapports.

Ce groupe de travail, coordonné par David Gruson(1) et Claude Kirchner, a travaillé de mars à juillet 2018 et a rendu son rapport disponible depuis novembre sur le site du CCNE.

Définition du numérique en santé

Par « le numérique » nous désignerons ici les sciences (en particulier informatiques et mathématiques), technologies, usages et innovations induits par l’étude, le stockage, le traitement, la réception ou l’émission de l’information. Le numérique en santé désigne ainsi l’ensemble des processus informatisés dans le domaine de la santé, que ces processus impliquent ou non de l’intelligence artificielle ou de la robotique.  Cela nous amène à considérer trois points majeurs.

La diffusion très rapide du numérique dans le champ de la santé

Ce rythme rapide de diffusion est un fait majeur et irréversible. Il est source d’avancées considérables permettant le renforcement de la qualité et de l’efficience de l’ensemble du système de santé avec des impacts importants pour ce qui concerne aussi l’enseignement et la recherche. Les exemples sont omniprésents :

  • depuis la robotisation médico-technique typique en biologie et en pharmacie,
  • jusqu’à l’entrainement en réalité augmentée à la chirurgie, par exemple ophtalmique,
  • en passant par la numérisation des établissements de santé.

Comme le souligne aussi le rapport Villani(2), le numérique apporte une amélioration fondamentale de la qualité des soins au bénéfice des patients et peut permettre de réduire leur coût. Il apporte la capacité à des prises en charge individualisées et plus prédictives en donnant au corps médical des outils remarquables pouvant aller jusqu’à l’aide algorithmique au diagnostic et au traitement.

L’impact sur la gouvernance de l’ensemble du système de santé est considérable, aussi bien en termes d’adaptation ou de transformation des processus et des pratiques que de l’adaptation des personnes confrontées à des changements profonds et souvent non anticipés.

Le numérique dans ce domaine est donc source d’opportunités formidables mais peut aussi, comme ailleurs, être un facteur de risque dans des situations de fragilité ou de perte de maitrise des concepts, des repères ou des outils.

L'identification des enjeux éthiques majeurs

Comme cela est souligné dans le rapport, la réflexion éthique consiste à se positionner sur des hiérarchies de valeurs, chemin faisant, en se basant sur l’expérience et la réflexion personnelle et collective. Cette réflexion vise à déterminer, de manière argumentée, ce qui peut être considéré comme la décision ou l’action la plus juste à un moment et dans un contexte donnés. Selon les points de vue envisagés, les hiérarchies de valeurs ne sont pas nécessairement les mêmes : ce sont ces tensions entre ces valeurs qui définissent les enjeux éthiques. Par exemple, le point de vue d’un patient qui présente une pathologie déterminée et celui du citoyen qui ne présente pas cette pathologie ne sont pas nécessairement les mêmes et peuvent être eux-mêmes distincts du point de vue collectif de la société.

Les enjeux éthiques sont multiples eux aussi. Le premier identifié est que l’insuffisance de recours au numérique en santé peut induire des situations non éthiques, typiquement parce que des outils numériques éprouvés n’auraient pas été utilisés au bénéfice de patients. Le rapport présente par ailleurs de nombreux exemples, dont certains sont cités ci-dessous :

Je suis patient(e)

Je suis sollicité(e) pour donner mon consentement libre et éclairé pour l’utilisation de mes données personnelles à des fins de recherches ou de pilotage du système de santé :

  • Libre en quel sens ?
  • Puis-je donner mon accord pour que mes données soient partagées et réutilisées à d’autres fins d’intérêt public ?
  • Si je refuse, serais-je soigné(e) de la même façon ?
  • Mes données peuvent-elles être partagées puis réutilisées à d’autres fins, notamment commerciales ?
  • Comment puis-je donner mon consentement, quelle sera sa durée, qui aura accès à ces données ?
  • Y a-t-il un risque que ces données puissent être utilisées à mon encontre ou à l’égard de mes enfants ?

Je suis médecin

J’utilise gmail et dropbox pour échanger des informations sur les patients dont j’ai la responsabilité. La commodité et la rapidité que cela m’offre me permettent d’être plus efficace. Les valeurs en conflit sont ici une certaine commodité versus le respect du secret médical.

Je suis aidant de personnes âgées qui ont recours à un assistant numérique pour leur tenir compagnie

  • Quel est ici l’impact psycho-affectif pour cette personne de cette assistance numérique ?
  • Le recours à cette aide artificielle sera-t-il générateur de conflits de valeurs pour les intervenants humains ?

Je suis étudiant(e) en médecine

Ma formation s’adapte à la pratique numérique :

  • Et si je dois reprendre la main, aurai-je tous les éléments de connaissance pour le faire ?
  • M’apprendra-t-on aussi comment renforcer la relation humaine dans le soin ?

L’impératif du respect des droits et libertés des personnes, la protection des données de santé (dont il faut noter la très grande diversité, allant des données cliniques aux données de géolocalisation ou aux données relevées par les assistants personnels, comme les téléphones portables ou les objets connectés), l’importance de leur partage pour améliorer la qualité clinique et l’efficience du système de santé nous mettent au défi de trouver des voies de passage éthique préservant les hiérarchies de valeurs spécifiques à notre culture et aux particularités de notre système de santé et de protection sociale.

Deux enjeux éthiques majeurs associés à la diffusion de la médecine algorithmique sont également identifiés et devraient faire l’objet de dispositifs de régulation :

  1. Le risque de priver, en pratique par « délégation de consentement », le patient d’une large partie de sa capacité de participation à la construction de son processus de prise en charge face aux propositions de décisions fournies par un algorithme.
  2. Le danger d’une minoration de la prise en compte de situations spécifiques.

Les points d'organisation

Dans ce contexte le CCNE a souligné en particulier les points d’organisation suivants :

  • La réponse aux enjeux éthiques associés à la diffusion du numérique en santé gagnera à se situer à un plan international et d’abord européen.
  • Le partage des données de recherche selon les principes ‘FAIR’ (Findable, Accessible, Interoperable, Reusable) est un élément crucial pour le développement de la recherche scientifique en santé au meilleur niveau international et contribue à garantir la reproductibilité des résultats.
  • Le numérique, comme levier d’évitement des canaux traditionnels d’accès aux soins ou d’appréciation de l’intervention des professionnels, constitue à la fois un facteur de liberté et de transparence pour les personnes mais également un vecteur de déstabilisation de notre système de santé et des professionnels.
  • Les effets du recours à un dispositif numérique sur les conditions d’exercice professionnel dans le champ sanitaire et médico-social doivent faire l’objet de modalités d’anticipation et d’accompagnement.

Synthèse des recommandations nées de l'avis 129 du CCNE

L’ensemble de ces points a abouti aux recommandations du CCNE relatives aux enjeux éthiques du numérique en santé, publiées dans son avis 129, et que nous synthétisons ici en conclusion :

  1. Le CCNE considère la diffusion du numérique en santé comme prioritaire et souhaite qu’en l’état des recherches et du développement de ces technologies, le recours au droit opposable soit circonscrit au maximum.
  2. Le CCNE propose que soit inscrit au niveau législatif le principe fondamental d’une garantie humaine du numérique en santé.
  3. Le CCNE juge nécessaire que toute personne ayant recours à l’intelligence artificielle dans le cadre de son parcours de soins en soit préalablement informée afin qu’elle puisse donner son consentement libre et éclairé.
  4. Le CCNE souhaite que cette révolution numérique ne pénalise pas les citoyens du non-numérique qui sont souvent en situation de grande fragilité, particulièrement dans le domaine de la santé.
  5. Le CCNE propose que soit créée une plateforme nationale sécurisée de collecte et de traitement des données de santé pour articuler, entre eux, les différents enjeux éthiques afférents aux données de santé.
  6. Le CCNE va s’engager pleinement dans les réflexions éthiques relatives au domaine du numérique et de la santé et se propose par ailleurs d’aider à la pré-configuration d’un comité d’éthique spécialisé dans les enjeux du numérique.

(1)    David Gruson, Docteur en droit de la santé, membre du comité de direction de la Chaire Santé de Sciences PO Paris, est à l'origine de l'initiative "académique et citoyenne" Ethik-IA, destinée à créer un cadre de régulation éthique face aux avancées de l'Intelligence Artificielle et de la robotisation en santé.

(2)    "Donner un sens à l’intelligence artificielle : pour une stratégie nationale et européenne", mars 2018.