Professionnels de santé et système d’information : quelles fonctions et quelles évolutions ?

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Professionnels de santé et système d’information : quelles fonctions et quelles évolutions ?

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  • dossier médical électronique, données patients, échanges praticiens

Pour un nombre croissant de médecins, le dossier médical « traditionnel » sous format papier disparaît progressivement au profit d’un format électronique ; cette évolution s’accélère et l’informatisation longtemps balbutiante devient la règle.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Sage-femme
  • Etablissement de santé
  • Infirmier
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste
Auteur : Professeur Jean-Michel Chabot / MAJ : 12/07/2018

Le dossier médical

Un dossier médical électronique permet, de manière basique et par rapport au support papier, de réutiliser les données cliniques disponibles, notamment pour générer de l’information transmissible via l’échange et le partage de données avec d’autres professionnels.

L’apport de l’électronique (informatisation) permet également, par exemple et en routine, d’analyser la patientèle, de suivre des indicateurs de pratique clinique, de bénéficier de fonctionnalités de type aide-mémoire ou de systèmes d’aide à la décision ou à la prescription.

Les apports de l’informatisation

L’informatisation (via les logiciels-métier) permet déjà aux médecins et soignants :

• la compilation des données d’un patient et le suivi des évolutions individuelles ;
• l’assistance à la pratique (aides-mémoire, fiches memo, protocoles pluripros, etc ..) ;
• l’échange d’informations en interne-externe / la coordination des actions d’équipe ;
• la production du rationnel des rémunérations (ROSP – ACI ….).

Une exploitation supplémentaire de cette informatisation devrait, en outre, de plus en plus permettre notamment :

• l’analyse des pratiques et des résultats, y compris, progressivement, des données de « l’expérience-patients » ;
• l’analyse de la patientèle, en particulier pour des approches préventives.

L’informatique au service de la coordination et de la communication entre professionnels de santé

Au-delà des interventions propres à chaque professionnel, on voit bien que c’est de la coordination entre tous les intervenants que résulte une prise en charge optimale des malades âgés, polypathologiques, chroniques et quelquefois en autonomie compromise.

Pour atteindre cet objectif, la communication, le partage d’informations et les échanges entre les différents intervenants sont essentiels. Les technologies de l’information en santé permettent désormais d’avoir la bonne information pour le bon patient au bon moment pour le bon professionnel, à condition que le système d’information ait été développé en fonction de l’organisation des soins mise en œuvre par les professionnels concernés et que ces professionnels aient été sensibilisés à l’intérêt de son usage, formés à son utilisation puis accompagnés régulièrement dans cette façon de travailler. Les potentialités des technologies supposent que les professionnels renseignent des données cliniques de façon structurée et utilisent de façon pertinente les différentes fonctionnalités associées aux dossiers électroniques.

Le problème de la communication entre spécialistes et autres praticiens

D’une manière qui peut sembler « partisane », les pouvoirs publics semblent accorder une priorité aux soins primaires et à l’ambulatoire; dans les faits, aux regroupements pluriprofessionnels dédiés à la médecine générale. Se pose alors la question de la place future de la médecine spécialisée et en pratique, des relations à établir entre, d’une part, les maisons de santé et d’autre part les spécialistes libéraux et leurs plateaux techniques.

Cette question est d’autant plus aiguë que ces spécialistes sont, en France nombreux (y compris en termes de projections démographiques si l’on se réfère à la ventilation des internes dans les différentes filières spécialisées tout au long de ces dernières années).

Justement, des éléments de solution ont été rapportés par des collègues de la côte ouest des Etats Unis (où les relations entre premier et deuxième recours sont proches de ce qu’elles sont en France, et où les expériences antérieures dans certains managed care avaient montré la pertinence du recours à la médecine spécialisée).

L’e-Referral : support de communication entre médecins généralistes et spécialistes

Le fonctionnement de l'e-Referral

Cette initiative a été lancée dès 2005. Pour solutionner une réalité locale : en Californie l’accès au spécialiste est difficile, 10 mois de délai pour un rendez-vous avec un néphrologue, 7 mois pour un endocrinologue …. et en bénéficiant d’une innovation technologique, support d’une initiative organisationnelle.

La possibilité a donc été offerte aux médecins généralistes d’adresser par messagerie sécurisée une demande d’avis spécialisé (e-Referral) à un confrère spécialiste. Cette possibilité a été ouverte à l’échelle d’un établissement, le San Francisco General Hospital et de l’ensemble de ses services de spécialités (chaque service ayant désigné un ou deux des membres de son staff pour assumer l’interface). Cette demande était médiée par un formulaire électronique, comportant des données à renseigner et où le motif d’adressage était rédigé en texte libre.

Les résultats de l'e-Referral

L’article princeps du NEJM1 publié en 2013, reproduit dans un tableau le flux des 27604 nouvelles demandes d’avis traitées en une année, entre juillet 2011 et juin 2012. 80 % de ces demandes se sont finalement soldées par une consultation auprès d’un spécialiste, mais près de la moitié des 27 000 demandes ont été suivies d’un échange afin de préciser l’état clinique du malade. En revanche pour plus de 5500 de ces malades, une consultation n’a pas été jugée nécessaire après l’échange entre médecins.

Cet « e-Referral » qui a été pérennisé depuis, présente en outre d’autres avantages. Ainsi l’accès aux spécialistes a été « désengorgé » et le délai moyen réduit de 112 jours à moins de 50. Surtout, les échanges à partir du formulaire de demande d’avis spécialisé ont permis de développer une véritable communauté professionnelle entre les généralistes et les spécialistes. Au sein de cette communauté, une formation clinique permanente, quoique informelle et « case-based » s’est spontanément développée.

A noter, que le travail publié permet de situer à une moyenne de moins de 10 minutes, le temps que chaque correspondant spécialiste consacre à l’analyse, à la réponse et aux éventuels échanges avec le médecin de soins primaires.

Cet e-Referral dénommé plus généralement e-consult a depuis 2010 été étendu à plusieurs hôpitaux et organisations de soins de la région de Los Angeles et une étude vient d’être publiée2 dans JAMA internal medicine afin de mieux préciser les avantages et éventuels inconvénients du dispositif et en particulier le ressenti des praticiens de soins primaires*. A cette fin quarante d’entre eux ont accepté de participer à une série d’entretiens standardisés.

La moitié d’entre eux exerçait à l’hôpital et l’autre dans des centres ambulatoires. Une majorité d’entre eux étaient des femmes - ce qui confirme l’évolution intervenue dans l’ensemble des pays développés depuis les années 90 - et surtout, une large majorité des ces praticiens de soins primaires utilisaient le e-consult plus de 5 fois chaque semaine.

*« praticiens » et non pas uniquement médecins, puisque 25 % des sujets ayant fourni des éléments d’appréciation sur le dispositif de e-Referral étaient des nurse-practitionners ou des medical assistants, métiers encore marginaux ou inconnus en France.

L’e-Referral : avantages et inconvénients

Au terme de ces entretiens, les avantages présentés ci-dessus ont été largement confirmés. Et selon la perception des praticiens sollicités, il est même apparu que les spécialistes appréciaient finalement de « recentrer » leur activité sur les seuls malades qui avaient vraiment besoin de leur expertise.

En revanche, des réserves ont été formulées sur les deux aspects suivants :

  • d’abord les praticiens de soins primaires ont indiqué que le e-consult se soldait finalement par un accroissement de leurs charges de travail (puisque les spécialistes leur « déléguait » la prise en charge du malade après l’expertise) … et dans une certaine mesure de leurs responsabilités ; d’autant que cette surcharge de travail n’était pas nécessairement compensée financièrement...;
  • ensuite, certains des praticiens constituant l’échantillon se sont plaints des complications techniques et administratives (formulaires électroniques à renseigner) qui font partie de la procédure de e-consult.

Reste que ces procédures sont maintenant reprises par diverses organisations de soins aux États-Unis, privées comme l’organisation « Mayo » ou bien publiques comme la Veteran Administration. On attend d’ailleurs avec une certaine impatience une étude qualitative qui donnerait le point de vue des médecins spécialistes impliqués.

Bibliographie

1 - A H Chen, EJ Murphy, HF Yee. A new model for integrated care. NEJM, 2013; 368: 2450-2453
2 - Lee MS, Ray KN, Mehrotra A . Primary Care Practitioners' Perceptions of Electronic Consult Systems: A Qualitative Analysis. JAMA Intern Med. 2018 Jun 1;178(6):782-789. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0738