Torsion du testicule : quelques conseils et réflexions d'expérience

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Torsion du testicule : quelques conseils et réflexions d'expérience

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La torsion testiculaire est une affection extrêmement fréquente qui donne lieu à de nombreuses procédures en responsabilité médicale lorsque l’intervention salvatrice est survenue trop tard et que l’organe a perdu tout ou partie de sa fonction. Le praticien mis en cause, habituellement généraliste ou pédiatre, n’est pas toujours responsable, le chirurgien qui intervient non plus.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Docteur Jean-Edouard CLOTTEAU, chirurgien-conseil / MAJ : 22/09/2016

La torsion du testicule se manifeste à tous les âges de la vie, mais principalement dans l’enfance et l’adolescence. Le nourrisson n’échappe pas à cette complication, pas plus que l’adulte ou le vieillard.

Les signes classiques sont évidents chez l’adulte jeune, qui depuis quelques heures se plaint de douleurs unilatérales de la région scrotale, douleurs souvent rattachées à un prétendu ou supposé traumatisme. L’examen montre une bourse subnormale au début, puis rapidement augmentée de volume et inflammatoire, très sensible au toucher. Le testicule que l’on palpe avec difficulté, en raison de la douleur, est ascensionné. Il est souvent impossible d’identifier l’épididyme et le déférent. L’orifice herniaire où passe le cordon est sensible, mais il n’y a pas de hernie étranglée, ni fièvre, ni infection urinaire. Le testicule controlatéral est normal.

Point n’est besoin de réclamer échographie, scanner ou tout autre examen : il y a urgence. Un testicule complètement tordu peut être perdu en 6 heures. Le patient doit être immédiatement confié à un chirurgien susceptible de l’opérer en urgence. L’orchidotomie, geste banal de chirurgie générale, réalisé sous anesthésie générale, confirmera le diagnostic, permettant au testicule – après détorsion – de retrouver une coloration et une vascularisation normales.

Dans d’autres cas, l’intervention surviendra trop tard, soit du fait du médecin mais surtout du malade lui-même qui est venu consulter au petit matin ou plus tard, alors que la torsion est survenue la veille au soir, voire quelques jours plus tôt. La bourse est, dans ce cas, rouge, gonflée, très inflammatoire, en imposant pour une infection locale. La encore, aucun examen complémentaire n’est utile, encore qu’on ait – dans ce cas – le temps de le réaliser. Seule l’intervention permettra de constater la mort testiculaire par nécrose ischémique et la castration restera souvent de mise; parfois, en cas de torsion incomplète et vue assez tôt, une détorsion, le sérum chaud, la patience, permettront au testicule de recouvrer une coloration subnormale et de tenter sa sauvegarde. Les mois futurs fixeront son pronostic définitif. La taille et son aspect sont normaux : le testicule est sauvé. Ailleurs il s’atrophie, après une augmentation momentanée de sa taille : le testicule est ischémié, non fonctionnel et devra être remplacé par une prothèse si le sujet le souhaite pour des raisons cosmétiques.

Tels sont les tableaux typiques. Il en est de moins évidents.

Il n’est pas rare, en effet, pour des raisons de pudeur liées à l’âge, que l’enfant ou l’adolescent focalise volontairement l’attention du clinicien sur l’abdomen et ne signale pas la douleur testiculaire. Un examen trop rapide, incomplet (pudeur injustifiée du clinicien), devant des vomissements ou une gêne à la marche, passera à côté du diagnostic, alors même que l’urgence de celui-ci est requise si l’on veut avoir les meilleures chances de sauver cet organe. Un examen complet de tout malade venu consulter pour des douleurs abdominales ou pelviennes, exige que l’on examine d’abord la région scrotale et les orifices herniaires, après avoir retiré slip ou pantalon. Ne pas procéder ainsi expose à l’erreur diagnostique et au retard thérapeutique fatal.

En effet, dans cette affection bénigne, tout est question de temps. Le doute impose l’action.

Il importe donc, dès que le diagnostic est évoqué, et sans perdre de temps, de :

  • préciser l’heure du début des troubles (qui ont pu survenir quelques jours avant et avoir régressé, en cas de torsion –détorsion spontanée) ainsi que le calendrier horaire de leur aggravation ;
  • l’inscrire sur la feuille d’examen, horodatée, et de le faire confirmer par le patient. En effet, une torsion complète, après 6 heures, condamne irrémédiablement le testicule. Il faut savoir expliquer cela à l’intéressé ou aux parents inquiets sur les attributs de leur descendance ! Ce document est d’une importance médico-légale fondamentale ;
  • confier le patient à un chirurgien susceptible d’opérer sans délai. Point n’est besoin d’un urologue : tout chirurgien généraliste ou viscéral sait opérer une torsion testiculaire ;
  • prévenir le patient et/ou sa famille lorsqu’il est mineur, que l’avenir du testicule tordu est incertain et que seule l’intervention urgente est susceptible de le sauver.

Les examens complémentaires (échographie, doppler) ne sont d’aucun secours et ne font que retarder l’heure de l’intervention, quand ils ne rassurent pas faussement généralistes voire spécialistes urologues ou radiologues. Le doute diagnostique impose l’orchitotomie exploratrice, souvent salvatrice. Avant 3 heures de délai, 100% des testicules sont sauvés ; ils sont perdus après 10 heures.

Ces torsions testiculaires, suivies de perte de l’organe, font l’objet de procédures en responsabilité médicale, avec d’autant plus de véhémence qu’il s’agit d’un organe chargé d’espoirs et que le patient lui-même ou son entourage ont fait preuve d’attentisme.

Il conviendra donc, en expertise, de bien tenir compte du minutage précis des troubles, entre leur début et le moment de la première consultation. Tout retard diagnostique n’est pas fatalement fautif : lorsqu’un praticien passe à côté du diagnostic, pour une de torsion survenue 24 heures auparavant, le préjudice imputable est nul car le testicule était déjà perdu au moment de l’examen initial.

Si, par contre, la torsion toute fraîche était susceptible d’être réduite sans dommage, la faute diagnostique sera avérée et le préjudice fautif retenu.