Evolution défavorable d’une angine à germes anaérobie

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Evolution défavorable d’une angine à germes anaérobie : cellulite cervicale de diagnostic tardif favorisée par les corticoïdes

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Retrouvez l'analyse d'un cas d'angine bactérienne mal prise en charge, ayant évolué vers une cellulite cervico-faciale avec gangrène gazeuse.

  • Médecin généraliste et urgentiste
Auteur : Catherine Letouzey, médecin interniste / MAJ : 20/03/2018
  • Faits

Cette femme, née en 1941, se plaint « de mal de gorge » un dimanche après-midi fin août. Le lundi, elle téléphone à son généraliste en raison d’une fièvre à 39°. Lors de la consultation au cabinet, le médecin réalise un test de dépistage rapide des angines bactériennes qui est négatif et donne un traitement par collutoires, un antalgique et un anti-inflammatoire (Diclofenac : 1 comprimé matin, midi et soir pendant six jours).

Dans la nuit du lundi au mardi, des douleurs importantes perdurent et un gonflement du cou apparaît « plus important ». Le mardi, le médecin généraliste refait le test des angines bactériennes et celui-ci étant de nouveau négatif, il évoque une parotidite, la possibilité d’oreillons (mais la patiente précisera lui avoir signalé qu’elle avait déjà eu les oreillons). Il prescrit du paracétamol et du Solupred® 20 mg/jour.

Dans la nuit du mardi au mercredi, les douleurs se majorent, le volume de la tuméfaction augmente et la patiente consulte le mercredi son médecin pour la troisième fois. Il persiste dans son diagnostic et majore les antalgiques. Dans la nuit du mercredi au jeudi, les douleurs augmentent, la fièvre est à 40°.

Le jeudi, le médecin prescrit une NFS, VS, une CRP et un mini test sur les conseils d’un ORL auquel il a demandé un avis téléphonique. Celui-ci aurait conseillé de réaliser ces examens, considérant comme improbable le diagnostic viral ou d’oreillons. Ne travaillant pas les jours suivants, le généraliste précise sur l’ordonnance de transmettre le résultat des examens, s’ils sont anormaux, dans un autre cabinet dont le numéro de téléphone est mentionné.

Le vendredi, la fièvre est à 40°. Un deuxième médecin est consulté, a connaissance de résultats biologiques « pathologiques », écrira-t-il dans un courrier ultérieur. Il déclare avoir posé le diagnostic de phlegmon de l’amygdale et fait immédiatement la première injection d’un antibiotique, vu l’heure tardive. Il ne lui aurait pas dit d’arrêter les corticoïdes qui ont encore été pris ce jour-là.

Le samedi, une infirmière réalise la deuxième injection d’antibiotique. Le dimanche, vers 7 H 00 du matin, la fièvre est à 40°. En plus de la tuméfaction cervicale, des rougeurs cervicales apparaissent et diffusent à la partie supérieure du thorax. Appelé par le SAMU, ce même deuxième médecin l’examine en fin de matinée et l’hospitalise en urgence au CHU. Le diagnostic de cellulite gangréneuse cervico-faciale est porté et elle est transférée en urgence dans un service de chirurgie pour la prise en charge de cette cervico-médiastinite. Elle est opérée en urgence dès son arrivée. Elle séjourne une semaine en réanimation puis en chirurgie pendant une quinzaine de jours avec deux reprises chirurgicales pendant cette période pour drainage de collections purulentes.

Le compte-rendu d’hospitalisation indique un « […] volumineux œdème cervico-facial avec crépitation neigeuse sous-cutanée ayant nécessité en urgence une trachéotomie et un drainage de la cellulite. Le scanner retrouvait de volumineuses collections hydro aériques cervicales bilatérales et une collection para-trachéale droite. Devant l’absence d’amélioration clinique et au scanner, il a été réalisé le lendemain un large débridement avec excision de tous les tissus nécrosés et un drainage par lames multiples a été mis en place ce qui a permis de réaliser des lavages biquotidiens […] ». Les prélèvements ont mis en évidence un streptococcus constellatus et des germes anaérobies sensibles aux antibiotiques. Au décours de plusieurs interventions, son état s’est amélioré mais elle poursuivra des soins infirmiers prolongés du fait de la perte de substance de la région cervicale antérieure et de la lente cicatrisation avec brides cicatricielles. Elle fait de nombreuses séances de rééducation et est suivie par un psychiatre pour un syndrome anxieux.

Deux ans après les faits, elle conserve des points douloureux cervicaux et de la région thoracique avec une sensation de striction thoracique et une sensation cartonnée au niveau du menton. Elle a des difficultés à la déglutition et une limitation à l’ouverture buccale, une limitation des mouvements du cou en flexion extension et des placards cicatriciels avec brides dans la région cervicale.

  • Expertise

L’expert, (2011), retrace cette histoire clinique débutant par une angine bactérienne ayant évolué vers une cellulite cervico-faciale avec gangrène gazeuse. Il retient une erreur de diagnostic, du fait de l’évocation d’une infection ORL virale. Concernant le dépistage rapide, le médecin généraliste signale que la spécificité est de 95 % avec une sensibilité avoisinant les 80 %. Si le test est négatif chez un sujet sans facteur de risque, ce qui était le cas, seuls les traitements antalgiques et antipyrétiques sont préconisés et tout ceci est expliqué dans les recommandations de l’AFSSAPS annexées au rapport.

L’expert souligne qu’on peut considérer qu’à la suite de cette erreur diagnostique s’ajoute une erreur thérapeutique qui peut être considérée comme fautive : elle concerne la prescription de Solupred® alors que ce traitement n’était pas associé à une antibiothérapie. Le Solupred ®peut être considéré comme ayant favorisé l’évolution du processus infectieux alors que le généraliste n’avait pas pris la précaution de réaliser des examens biologiques pour mesurer les phénomènes inflammatoires et infectieux.

Le rapport d’expertise (non contradictoire, à la demande de la protection juridique de la patiente), insiste sur la responsabilité des corticoïdes dans l’apparition d’une cellulite cervico-faciale, responsabilité souvent soulevée de même que celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais sans qu’il y ait à l’heure actuelle de preuve scientifique formelle de cette responsabilité. L’influence des corticoïdes sur la morbidité est fortement suspectée sans qu’elle ait pu être démontrée.

A noter que le mardi, le généraliste écrit qu’il a évoqué une parotidite et avoue ne pas avoir évoqué la possibilité d’un phlegmon expliquant à la patiente qu’il s’agissait des oreillons et que l’évolution risquait de durer quinze jours. Le lendemain, devant l’érythème de la face et du cou, il a pensé qu’il s’agissait d’une allergie à la codéine.

L’ORL ayant conseillé une antibiothérapie et une CRP, après la consultation, il a demandé à la patiente de revenir à son cabinet. Lorsqu’il l’a revue, le gonflement avait diminué et la voix s’était améliorée et après discussion, tant qu’il n’avait pas les résultats de la biologie, il lui a conseillé de s’abstenir de prendre le traitement antibiotique.

Il conclut que « son incompétence a été à l’origine de toutes les souffrances de la patiente et de sa famille et qu’il n’a aucune circonstance atténuante qui pourrait diminuer sa responsabilité dans cette affaire ». Le médecin généraliste s’est rendu seul à l’expertise sans avoir prévenu sa compagnie d’assurance.

L’expert conclut qu’il est difficile d’affirmer qu’il existe un lien direct, certain et exclusif entre l’erreur fautive thérapeutique et les lésions séquellaires. La cause de l’évolution vers la gangrène gazeuse est constituée probablement de trois facteurs :

  • la nature bactérienne de l’infection initiale,
  • l’erreur diagnostique initiale qui n’a pu être connue comme fautive,
  • la faute thérapeutique constituée par l’absence de prescription d’antibiotique associée aux corticoïdes.

Ces trois phénomènes associés ont contribué à l’évolution vers la cellulite cervico-faciale.

Un avis non contradictoire, demandé par la MACSF après le dépôt du rapport, évalue la perte de chance à moins de 50 % du fait d’un diagnostic difficile avec deux tests de dépistage négatifs, du retard seulement de trois jours au diagnostic et à la prise en charge adaptée et de l’évolution souvent imprévisible des angines anaérobies mal contrôlées même avec un traitement antibiotique adapté.

Après une plainte ordinale devant le CDO, se concluant par une conciliation, la patiente saisit la CRCI qui se déclare incompétente. Elle porte alors plainte au tribunal civil.

  • Décision

Sur les bases du rapport d’expertise, le tribunal, (2013), condamne le médecin. Il rappelle que « l’erreur diagnostique devient fautive quand elle résulte d’une méconnaissance de ses obligations par le médecin qui n’a pas su interpréter, conformément aux données acquises de la science, les symptômes traduisant l’état du malade, de sorte que cette erreur de diagnostic qui a retardé la mise en place d’une thérapeutique adéquate à l’origine du dommage qui s’en est suivi, présente un caractère fautif nonobstant la difficulté du diagnostic.

L’erreur peut également être considérée comme fautive lorsqu’elle aurait pu être évitée par la pratique de procédés d’investigations permettant d’éclairer le diagnostic.

L’erreur de diagnostic devient aussi fautive lorsque le médecin, malgré les symptômes présentés, persiste dans son erreur de diagnostic et prescrit un traitement inadapté qui a entraîné une évolution défavorable du processus pathologique et des complications ».

En résumé, le médecin a vu sa patiente 5 fois en 4 jours, il a vu son état de santé s’aggraver de manière considérable outre la fièvre à 40°. Il a prescrit à chaque fois des corticoïdes, des anti-inflammatoires, des antalgiques sans jamais les associer à une antibiothérapie aggravant ainsi son état de santé.

Certes il a réalisé un test de dépistage rapide des angines bactériennes, qui est apparu négatif. Mais le lendemain, il refait le test, persistant à corroborer encore ses soupçons. Manifestement, au regard de la dégradation de l’état de santé de sa patiente, il aurait dû effectuer davantage d’examens. Il dit avoir pris attache auprès d’un confrère, ce qui ne l’exonère en rien. Cela démontre que d’une part, il conservait des doutes et entrevoyait l’hypothèse d’une autre pathologie, et que d’autre part, un autre praticien aurait adopté d’emblée une attitude plus pertinente et avisée. »

Aux termes d’un jugement motivé, ils retiennent que le médecin a participé aux préjudices dans une proportion de 80 %, le surplus découlant des risques élevés de sa maladie.

Indemnisation totale : 110 863 € (dont 42 500 pour les organismes sociaux).

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