Condamnation pénale d'une élève sage-femme du fait d'une erreur de patiente

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Condamnation pénale d'une élève sage-femme du fait d'une erreur de patiente

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Une étudiante en première année de cursus de sage-femme remet des comprimés à la mauvaise patiente, entraînant de ce fait une fausse couche. La décision du tribunal correctionnel montre que la responsabilité de tous peut être retenue sans que le statut d'élève n'entre en compte.

  • Sage-femme
  • Infirmier
  • Etablissement de santé
Auteur : Marion Gachignat, Juriste / MAJ : 09/03/2018

Les faits

Une élève sage femme en 1ère année effectue un stage de soins infirmier de 3 semaines au sein d’un service de gynécologie viscérale.

Au 6ème jour de son stage, pour la réalisation d’une évaluation clinique, l’étudiante recherche un patient nécessitant la pose d'un pansement. De ce fait, elle ne peut assister aux transmissions entre les infirmières.

Dans la matinée, le gynécologue visite la patiente de la chambre n°1, Mme A, hospitalisée pour un curetage, et prescrit deux comprimés de CYTOTEC pour favoriser la dilatation du col de l'utérus.

Mme B est quant à elle hospitalisée dans la chambre 2 pour un cerclage du fait d'une grossesse précieuse de 5 semaines, ayant déjà fait 2 fausses couches.

Une infirmière diplômée d'Etat demande alors à l’étudiante d'aller à la pharmacie chercher 2 comprimés de CYTOTEC et lui précise que celui-ci est prescrit en vue d'un curetage. Elle lui demande de les remettre à la patiente de la chambre 1 pour une prise par voie vaginale. Elle lui indique également qu'elle noterait cette prise de médicaments dans le dossier médical de la patiente.

Malheureusement, l’élève entre dans la chambre 2, remet les comprimés à Mme B en lui expliquant qu’ils favoriseraient la dilatation du col.
Suite à la prise de ces comprimés, Mme B perdait son fœtus.

Le couple dépose une plainte pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité temporaire de travail de plus de 3 mois. Il estime en effet que les soignants ont mal fait leur travail et doivent être punis.

Parallèlement, il forme une action devant le Tribunal de Grande Instance pour obtenir une indemnisation de leur préjudice.

La défense de l’élève

C'est ainsi que l’élève sage femme se retrouve entendue par le juge d'instruction et mise en examen.

Pour sa défense, l’élève sage femme disposait de plusieurs arguments :

  • Sa responsabilité pénale doit être étudiée au regard de son niveau de formation et de ses connaissances du médicament. Or, elle n'était qu'en première année de son cursus de sage femme et son stage visait à découvrir et acquérir les gestes infirmiers. De plus, elle n'avait aucune connaissance du médicament en cause, le CYTOTEC, qui ne devait être étudié qu'en 4ème année de ce cursus.
  • La responsabilité de l'établissement du fait d'un défaut d'organisation : le circuit du médicament n’a pas été respecté puisque la même personne doit effectuer la totalité du circuit, de la préparation à la traçabilité dans le dossier du patient. Or en l'espèce ces différentes étapes ont été réalisées par des personnes différentes.
  • La prescription de CYTOTEC en vue de la dilatation du col pour un curetage est une prescription hors AMM (autorisation de mise sur le marché), qui nécessitait un accompagnement d'autant plus rapproché.
  • Ce médicament devait être administré par un médecin : à la date des faits, les sages femmes n'avaient pas le droit de réaliser les IVG (elles le peuvent depuis 1er janvier 2017), ce n'était donc a fortitori pas autorisé par une élève sage femme.

La décision de renvoi devant le tribunal correctionnel

Le juge d'instruction, après avoir entendu les différentes parties et leurs avocats, a décidé de renvoyer l’élève sage femme, l'infirmière et l’établissement de santé devant le tribunal correctionnel pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité temporaire de travail supérieure à 3 mois (article L 222-19 du Code Pénal).

Il considère que l’élève a commis une erreur d'administration du médicament et lui reproche de n'avoir pas respecté les règles élémentaires d'identitovigilance.

Il reproche à l'infirmière diplômée de n'avoir pas respecté les guides de bonnes pratiques en matière d'administration du médicament : délégation de l'administration du médicament alors que l'élève sage femme n'avait pas connaissance de la patiente et n'avait pas assisté aux transmissions. De plus, elle a assuré elle-même la traçabilité, de manière erronée (elle a noté l’administration du CYTOTEC dans le dossier de la patiente qui devait le recevoir et non dans celui de celle qui l'a effectivement reçu).

Enfin, il retient à l’encontre de l'établissement un défaut d'organisation pour deux raisons :

  • deux patientes, hospitalisées pour un curetage et pour un cerclage ayant été positionnées dans le même service ;
  • mauvais encadrement de la délégation à l'élève par l'infirmière.

Décision du tribunal correctionnel du 12 juillet 2017

Le tribunal correctionnel a retenu la responsabilité de l'élève sage femme et de l'infirmière pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail de plus de 3 mois.

L’étudiante a été condamnée pour ne pas avoir vérifié l'identité de la patiente avant d’administrer le CYTOTEC. La peine prononcée à son encontre a été de 3 000 € d'amende avec sursis.

La même peine a été prononcée à l’encontre de l'infirmière.

L’établissement a au contraire été relaxé.

Ce qu'il faut retenir

  • La responsabilité pénale de toute personne peut être retenue. Le fait d'être élève ne vous exonère pas de cette responsabilité.
  • Lors de l’administration d’un médicament, il faut toujours vérifier les éléments suivants : identité du patient, identification du médicament, posologie et date de péremption. Ces vérifications simples, qui peuvent être effectuées même lors des premiers stages, permettent ainsi d'éviter de nombreuses erreurs, telles qu'une erreur de patient comme en l'espèce, mais également une erreur de médicament ou une erreur grossière de posologie. Cette minute de vérifications peut sauver des vies !
  • Le circuit du médicament doit toujours être respecté et ses différentes étapes doivent être effectuées par une seule et même personne.
  • A l’occasion des stages, il ne faut jamais hésiter à demander au personnel soignant compétent la confirmation. Oser demander peut encore sauver des vies !

Les conséquences ?

La patiente et son mari ont été indemnisés par le tribunal de grande instance pour les préjudices qu'ils ont subis du fait de cette erreur. La responsabilité de l'établissement a été retenue du fait d'une faute de ses salariés.

L’élève sage femme a continué ses études et est aujourd'hui diplômée.

L'établissement a modifié ses procédures internes :

  • Le CYTOTEC, aujourd’hui retiré du marché, a alors été administré par un médecin ou un interne en médecine.
  • Un plan d'action a été mis en place, portant sur l'encadrement des stagiaires et sur le rappel des règles en matière de vérification de l'identité des patients.
  • Le circuit du médicament n'est plus fractionné, et une seule et même personne l'effectue en totalité.
  • Les patientes venant pour un cerclage sont maintenant hospitalisées dans un service différent de celles venant pour une IVG ou un curetage.

Conclusion

Cette malheureuse affaire pour M et Mme B. a obligé l'hôpital à modifier ses règles de procédure internes afin de garantir le maximum de sécurité à ses patients. Un bon exemple d’apprentissage sur un retour d’expérience suite à un accident !

5 Commentaires
  • cécile l 23/03/2018

    En réponse à AGNES C, pour élever le débat, merci d'éviter les fautes de conjugaison (Cf. conjugaison verbe élever à la 3ème personne du conditionnel présent).

  • Agnes C 23/03/2018

    En dehors du fond ..serait il possible de ne plus considerer les futures sages femmes comme des eleves mais comme des ETUDIANTES...on eleverai un peu le débat et ce serait le debut d une reconnaisssance .

  • pascale f 21/03/2018

    lors de la remise du medicament quelqu il soit , il est indispensable de vérifier l' identité de la patiente et repréciser son motif d hositalisation
    check-list à faire au lit du patient
    et dans une thérapeutique aussi imortante , il est préférable d 'administrer la thérapeutique par la sf ou l ide

  • Marion G 21/03/2018

    Tout à fait d'accord, il est révoltant que le médecin ait été mis hors de cause.

  • Elisabeth M 21/03/2018

    Médicament prescrit hors A MM par le gynécologue qui n'a pas respecté les modalités d'administration en delegant à l'IDE. Et il est le seul à ne pas être mis en cause? Cest ÇA qui est édifiant!

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