Défaut de diagnostic d’une tumeur hypophysaire

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Défaut de diagnostic d’une tumeur hypophysaire

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Le professionnel de santé étant tenu à une obligation de moyens et non de résultat, le défaut ou retard de diagnostic ne peut être invoqué qu’en présence d’une faute caractérisée du médecin.

En voici une illustration, à travers un jugement rendu le 13 avril 2018 par le Tribunal de Grande Instance de Brive.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Jessica LATTES, Juriste / MAJ : 19/03/2019

Défaut de diagnostic d'une tumeur hypophysaire d'un patient en 2013

Notre sociétaire est médecin généraliste. Il reçoit en consultation au mois de juillet 2012 un jeune homme âgé de 30 ans présentant une fatigue chronique accompagnée de douleurs rachidiennes. Il le recevra à 4 reprises. Le praticien suspecte initialement un lumbago. Lors de la 2e consultation, le patient se plaint d’une contracture musculaire. La maladie de Lyme est alors évoquée (car le patient avait été victime d’une piqure de tique) pour laquelle un bilan biologique est prescrit. Alors que le résultat est douteux (et qu’un nouveau prélèvement est réclamé par le biologiste), le praticien propose un traitement antibiotique.

En novembre suivant, le patient se plaint cette fois d’une angine motivant un traitement symptomatique.

Il revoit le patient en avril 2013. Ce dernier se plaint alors de myalgie et d’asthénie. Lors de l’examen, le praticien ne note ni fonte musculaire, ni troubles neurologiques.

Une dernière consultation aura lieu en mai 2013. Le médecin traitant ne note aucun signe alarmant mais des symptômes déroutants tels que les douleurs musculaires, une perte de poids significative (moins 20 kg depuis le mois d’octobre précédent) et une biologie perturbée. C’est la dernière fois que le médecin verra ce patient.

Face à la persistance des troubles (asthénie, perte de poids importante, douleurs, céphalées et instabilité), le patient consulte un nouveau médecin généraliste. Ce dernier organise son hospitalisation en milieu infectieux, en rhumatologie en raison des douleurs puis enfin en neurologie. La réalisation d’une IRM médullaire mettra en évidence la présence d’une tumeur hypophysaire (2 cm) pour laquelle le patient sera opéré en juillet 2013.

Le patient saisit la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) des Accidents médicaux d’une demande d’indemnisation. Il reproche à notre sociétaire un retard de diagnostic fautif.

L'avis de la Commission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI)

La Commission désigne une expert, neurologue endocrinologue, pour se prononcer sur la responsabilité de notre sociétaire, médecin généraliste.

Celle-ci conclut à l’absence de faute commise par notre sociétaire au regard de la difficulté liée à poser un diagnostic de lésion hypophysaire chez l'homme. La difficulté était en l'espèce augmentée du fait que ce patient ne présentait pas tous les symptômes classiques et qu'il n'a notamment jamais présenté de troubles de l'érection.

Selon elle, il était rigoureusement impossible d'évoquer cliniquement la possibilité d'une histoire hypophysaire. D'ailleurs, le second médecin consulté a lui aussi évoqué une borréliose de Lyme du fait des symptômes musculaires et de la notion d'une piqûre de tique. Elle considère qu’il ne peut être reproché aux médecins de ne pas avoir fait le diagnostic d'adénome hypophysaire. Ce diagnostic était strictement impossible à faire à partir des données cliniques. « On peut reprocher au médecin de ne pas avoir passé la main, demandé un avis éclairé à un spécialiste, mais lequel ? Certes, tout cela est facile à commenter a posteriori mais ne l'est absolument pas au cours du déroulé de cette observation ».

Le 26 novembre 2014, la CCI rend son avis.

Elle entérine les conclusions du rapport de l’expert considérant que le diagnostic de tumeur hypophysaire était rendu difficile car les symptômes se sont manifestés tardivement et étaient peu caractéristiques. Lorsque les symptômes neurologiques sont apparus, le déficit hormonal était alors déjà enclenché.

Dans le cas de ce patient, ni les symptômes allégués ni les motifs de consultation, ni la biologie ne permettaient d'évoquer l'histoire hypophysaire. La Commission considère que le traitement prescrit pour lutter contre la maladie de Lyme n'était toutefois pas adapté aux résultats biologiques négatifs. Le praticien aurait donc dû considérer les autres symptômes allégués afin de solliciter un avis spécialisé, comme cela a été fait ultérieurement.

Ce retard de diagnostic n'a toutefois pas généré de perte de chance puisque l'intervention sur un macro adénome conduit en général à une insuffisance hypophysaire puisque sa découverte est généralement faite lorsque la tumeur est bien installée et que les signes neurologiques sont apparus.

L'état de santé actuel du patient résulte donc uniquement de l'évolution de sa pathologie initiale.

La demande d'indemnisation est donc rejetée.

Non satisfait de cette décision, le patient décide de saisir les juridictions judiciaires. Il saisit dans un premier temps le juge des référés afin de formuler une contre-expertise.

Une expertise CCI peut-elle être contestée devant le juge des référés ?

Dans la mesure où nous disposons d’une expertise CCI favorable et que nous devons faire face à une demande de nouvelle expertise présentée devant le juge des référés, nous décidons de soutenir que l’expertise CCI a une valeur équivalente à une expertise judiciaire. La demande d’expertise judiciaire doit donc s’analyser en une demande de contre-expertise présentée devant une juridiction incompétente. Le juge des référés ne peut en effet se prononcer sur une affaire appelant une contestation sérieuse au fond. Une telle demande n’est en effet susceptible d’être présentée que devant le juge du fond.

Nous soutenons pour ce faire que l’expertise CCI a la même valeur qu’une expertise judiciaire, ce qui a été reconnu à de multiples reprises en jurisprudence. Par ailleurs, l'expertise diligentée en CCI présente les mêmes garanties quant aux compétences des experts désignés. Enfin, sur une question de forme, le principe du contradictoire imposé devant les juridictions judiciaires est également respecté dans le cadre des procédures CCI.

Face à cela, le seul argument susceptible d’être invoqué par le demandeur est de critiquer le rapport sur le fond. Comme précédemment indiqué, le juge des référés n’est pourtant pas compétent pour statuer sur de telles critiques. Son rôle est de prendre des mesures urgentes et provisoires, avant qu’un jugement au fond (tranchant la responsabilité d’un praticien par exemple) ne soit rendu. Il peut ainsi ordonner des mesures provisoires et rapides (telle qu’une mesure d’expertise) mais il ne pourra pas statuer sur le fond d’un dossier.

En l’espèce, le juge des référés a donc suivi notre argumentation et refusé de faire droit à la demande de contre expertise, celle-ci ayant été présentée par le demandeur devant une juridiction incompétente.

Face à ce rejet, le demandeur persiste et réassigne notre sociétaire quelques mois plus tard devant les juridictions du fond.

Il réclame à titre principal la condamnation de notre sociétaire au titre d’un diagnostic erroné et, à titre subsidiaire, l’organisation d’une mesure de contre-expertise. L’adversaire s’appuie pour ce faire sur un rapport critique qui lui a été fourni par un médecin de recours.

La production d’un rapport critique par un médecin de recours permet-elle d’obtenir une contre-expertise ?

C’est un préalable indispensable à produire devant le juge du fond afin de justifier pour le demandeur sa demande de contre-expertise. Néanmoins, la production d’un tel rapport ne garantit pas systématiquement que le juge suivra l’argumentation produite et fera nécessairement droit à la demande.

Il appartient alors au défendeur, qui s’oppose à la demande de contre-expertise, de contrer les arguments développés par le médecin de recours dans son rapport critique.

En l’espèce, notre mutuelle s’est ici opposée à la désignation d’un nouvel expert en rejetant les arguments développés par le patient et son médecin de recours.

Nous soutenions que le rapport produit était inopérant car le médecin de recours (médecin généraliste) n’apportait ni la démonstration d’une faute, ni celle d’un quelconque préjudice.

Ce rapport n’était nullement apte à remettre en cause les conclusions de l’expert neurologue endocrinologue intervenue.

En effet, dans cette affaire, le diagnostic n’était en rien évident puisque le patient n’a jusqu'au bout présenté aucun signe susceptible d'évoquer une pathologie cérébrale (les céphalées étaient certes présentes mais jamais très importantes). Cela a d’ailleurs été repris par l’expert lui-même : "Il est clair qu'à partir du tableau clinique tel qu'il est présenté il était impossible de remonter à l'étage hypophysaire et aucun trouble hormonal ne pouvait amener au diagnostic (exemple : pas de troubles de l'érection) ».

Après la dernière consultation de notre sociétaire, en mai 2013, le patient a également consulté un autre praticien en juin 2013 qui, à son tour, a de nouveau prescrit un bilan biologique dont une sérologie de LYME qui s'avérera à nouveau négative (ce qui laisse tout de même supputer que les troubles étaient atypiques).

De l'avis de l'expert "Les douleurs lombaires sont assez peu spécifiques et n'évoquent absolument pas une histoire neurologique ou hypophysaire pas plus d'ailleurs que la perte de 20 kg, symptômes qui très honnêtement ne peuvent pas être rattachés à un adénome hypophysaire", étant à noter qu'en plus le patient a reconnu lors de l'expertise qu'il n'avait pas signalé à l'époque les vertiges intermittents qui étaient de très brève durée.

Ce n'est que dans un deuxième temps et du fait d'une symptomatologie plutôt évocatrice d'un problème rachidien que ce deuxième médecin prescrira une IRM qui permettra le diagnostic quasiment fortuit de l'adénome.  La suspicion clinique était donc jusqu'au bout quasi impossible.

Dans son rapport critique, le médecin de recours ne démontre aucune perte de chance réelle et certaine. Il ne l’évoque qu’au conditionnel.

Pourtant, la perte de chance a clairement été exclue par l’expert et à raison puisque, même si le diagnostic avait été fait en avril, cela n'aurait rien changé. L’expert avait en effet pris soin de préciser que si une tumeur de petite taille avait été identifiée, elle aurait uniquement fait l’objet d’une surveillance puisque les risques d'intervention sur un micro adénome ne sont pas anodins et l'évolution aurait vraisemblablement été la même un mois plus tard…

Alors que le médecin de recours évoque dans son rapport une perte de chance de 30%, il ne produit pourtant aucune littérature médicale susceptible de justifier scientifiquement ce pourcentage.

Le défaut de diagnostic représente-t-il systématiquement une faute du médecin ?

Dans son rapport critique, l’adversaire invoque le postulat suivant lequel l’absence de diagnostique engage nécessairement la responsabilité du praticien au titre d’un défaut de diagnostic, ce qui représente, selon ses dires, une faute caractérisée.

Juridiquement, il ne pèse sur le médecin qu'une obligation de moyens et non de résultat quant à la pose du diagnostic.

En jurisprudence, il est établi, depuis l’arrêt Mercier du 20 mai 1936, que le médecin n’est tenu, à l’égard de son patient, qu’à une obligation de moyens, et non de résultat. Sa responsabilité ne peut donc être engagée qu’en cas de faute prouvée.

La loi du 4 mars 2002 est venue réaffirmer ce principe de responsabilité pour faute à l’article L 1142-1 du Code de la santé publique.

Le médecin n’est donc pas tenu à une obligation de résultat mais doit prodiguer à son patient des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science.

Cette obligation de moyen s’applique naturellement lorsque le médecin doit poser un diagnostic. Il appartient donc au demandeur de prouver la faute du médecin.

Il est de jurisprudence constante qu’une erreur ou un retard de diagnostic ne constitue pas en soi une faute de nature à engager la responsabilité du médecin dès lors qu’elle ne résulte pas d’une méconnaissance des données acquises de la science au moment où il agit.

L’erreur de diagnostic non fautive est celle que tout professionnel diligent, placé dans les mêmes conditions, aurait commise.

Afin de déterminer si l’erreur de diagnostic est constitutive d’une faute, il convient d’examiner et de déterminer les moyens mis en œuvre pour parvenir au diagnostic.

Un seul texte pose des règles concernant le diagnostic médical : il s’agit de l’article 33 du Code de déontologie qui dispose que « le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés ».

En pratique, la jurisprudence s’inspire largement de ce texte pour déterminer si une erreur de diagnostic est fautive.

Il convient notamment de prendre en compte la difficulté du cas clinique. 

Les limites de la science seront prises en compte, lesquelles doivent être appréciées au jour où le praticien a commis l’erreur de diagnostic, et non au jour où le juge statue, les connaissances médicales ayant pu évoluer entre ces deux dates.

Il convient également d’examiner si la pathologie était courante et élémentaire, auquel cas l’erreur de diagnostic sera plus facilement caractérisée, ou si au contraire il s’agissait d’une pathologie rare.

Dans cette affaire, le juge rappelle que pour examiner si le praticien a commis une faute, il convient de se prononcer auparavant sur l'expertise réalisée par l’expert quant à sa valeur et à son opposabilité aux parties.

Quelle est la valeur de l’expertise CCI ?

Le juge rappelle qu’il a la possibilité de se référer à une expertise dès lors que cette dernière a été versée régulièrement aux débats et que les parties ont pu en débattre contradictoirement.

En l'espèce, le demandeur avait lui-même saisi la CCI, laquelle avait désigné un expert spécialiste en neurologie et endocrinologie.

Son rapport d'expertise a été réalisé contradictoirement en présence du demandeur, d’un médecin intervenant pour sa défense, ainsi que du défendeur.

Le rapport d'expertise a été produit aux débats et a pu être critiqué par les parties.

Ce rapport est très détaillé et répond parfaitement à la question de savoir si le retard de diagnostic est à l'origine d'une perte de chance. L’expert y indique clairement qu'il n'est pas du tout certain que le tableau clinique post opératoire aurait été différent si le diagnostic avait été fait même quatre mois auparavant.

Ce rapport a été contradictoirement effectué et critiqué lors des débats, de sorte que le Tribunal écarte la demande de contre-expertise adverse.

Sur le fond, le Tribunal choisit de suivre l’argumentation développée dans nos conclusions en défense relative à l’absence de faute du praticien au titre de l’absence de diagnostic.

Les juges considèrent que « si un diagnostic rendu impossible par des négligences, notamment par l'omission d'examen médical, est constitutif d'une faute, cette même erreur ne saurait constituer une faute lorsqu'elle s'explique par la complexité des symptômes et la difficulté de leur constatation ou interprétation ».

Il y a effectivement eu un retard de diagnostic. Toutefois, ce retard peut s'expliquer par une difficulté à détecter chez un patient masculin une tumeur hypophysaire, notamment lorsque le seul symptôme révélateur (trouble de l'érection) n'a jamais été évoqué par le patient lui-même.

De plus, ce genre de tumeur est malheureusement détectée trop tardivement, une fois que les symptômes neurologiques apparaissent. Or, le patient a évoqué lors des consultations des symptômes tels que fatigue, angine ou myalgie mais ne présentait pas en 2012 de signes neurologiques. Une perte de poids ou des douleurs lombaires n'évoquent en rien des problèmes d'ordre neurologique.

Par ailleurs, le symptôme susceptible d’orienter le praticien vers une déficience neurologique (céphalées en coup de poignard) n’a pas été signalé par le patient à son médecin traitant.

S’il existe toujours un doute sur la nature exacte de la lésion hypophysaire, cela démontre qu'il ne peut être reproché à aucun des médecins ayant eu à connaître du cas de ce patient de ne pas avoir diagnostiqué cet adénome hypophysaire.

Sur le reproche relatif aux investigations en faveur d'une maladie de Lyme, le tribunal relève que le second médecin qui interviendra fera exactement la même démarche alors que cette piste avait déjà été creusée. II ne peut donc être reproché au médecin traitant initial de ne pas avoir éliminé cette piste alors que son patient se plaignait d'une piqûre de tique.

Après avoir quitté ce dernier, le patient a été orienté vers un infectiologue, un rhumatologue puis un neurologue. Ce parcours démontre que l'affection dont soufre le patient était difficile à détecter.

II pourrait donc être reproché au médecin traitant initial de ne pas avoir confié le patient à des spécialistes. Le médecin traitant indiquait lors de l’expertise qu'il allait passer la main à un rhumatologue si le patient l'avait consulté à nouveau, ce qu'aura fait son successeur. Mais en l'absence de symptôme clair, encore fallait-il savoir à quel spécialiste confier le cas de ce patient.

Si les choses peuvent paraître claires aujourd'hui, à l'époque des faits, cette orientation vers un spécialiste n'était pas évidente.

Enfin, il n'est pas certain que, si le patient avait été diagnostiqué et donc opéré, le résultat n'aurait pas été le même.  

Dans ces conditions, aucune faute n’étant susceptible d’être retenue contre le médecin traitant au titre de l’absence de diagnostic de tumeur hypophysaire ; le patient a été débouté de l’intégralité de ses demandes.


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