Piège informatique d’un dossier dédoublé : une allergie oubliée

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Piège informatique d’un dossier dédoublé : une allergie oubliée

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  • dossier médical informatique, risques

Retrouvez l'analyse d'un cas de choc anaphylactique survenu en 2006, résultant d'une erreur de prescription liée à un dossier médical dédoublé.

  • Médecin généraliste et urgentiste
Auteur : Catherine Letouzey, médecin interniste / MAJ : 09/10/2018
  • Faits

Un médecin généraliste prescrit de l’Amoxicilline pour soigner une bronchite aiguë lors d’une consultation à son cabinet, chez un patient âgé de 54 ans, ayant un tableau d’asthme et de BPCO intriqués. Un quart d’heure après l’absorption orale de l’antibiotique, le patient est victime d’un bronchospasme avec urticaire généralisé et perte de connaissance à l’acmé du malaise.

Il est intubé par le SAMU, ventilé et reçoit de l’adrénaline. Il est hospitalisé et révèle un tableau de myocardite atypique faisant formuler diverses hypothèses étiologiques dont une myocardite d’hypersensibilité au stress liée au choc ou une myocardite induite par l’administration d’adrénaline et de bêtamimétiques. L’épreuve d’effort n’a pas montré d’argument en faveur d’une ischémie myocardique.

Le médecin avait parfaitement connaissance de l’allergie du patient à la pénicilline. Sur son dossier médical informatisé dans une nouvelle version, qui débute deux ans auparavant, est noté « allergie sévère +++ au Clamoxyl® et autres « péni ». Eviter ». Le suivi médical récent est essentiellement celui d’une hypertension artérielle modérée et marqué par quelques épisodes respiratoires traités symptomatiquement sans antibiotiques.

En fait, ce patient est suivi depuis dix ans et, dans la première version informatique du dossier médical, figurent de nombreuses consultations pour des épisodes infectieux respiratoires avec prescriptions de macrolides ou de cyclines. Bien qu’un bilan allergologique, six ans auparavant n’ait pas montré d’allergie croisée aux céphalosporines, le médecin s’était abstenu de leur prescription par prudence. Lors de sa prescription litigieuse, il n’avait pas accès à la version antérieure et plus détaillée de son dossier, du fait d’un « bug » informatique, et ne s’en est plus souvenu. Il avait informé le patient de cette allergie, qui l’avait d’ailleurs dit à la pharmacie.

  • Expertise

L’expert, cardiologue, (2013), se prononce en faveur d’une relation directe entre cette prescription fautive et les complications survenues : choc anaphylactique et myocardite. Il n’est pas fait mention des raisons ayant favorisé cette prescription malencontreuse par le médecin qui ne conteste pas sa responsabilité.

  • Décision

Le tribunal civil, (2013), condamne le médecin à l’indemnisation des préjudices.

Indemnisation totale: 96 470 € (dont 12 390 € pour les organismes sociaux).