Hypoxie en SSPI après extubation

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Hypoxie en SSPI après extubation : responsabilité partagée entre l’anesthésiste et la clinique, employeur de l’infirmière

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Le passage en salle de réveil après une intervention chirurgicale sous anesthésie générale est toujours une étape délicate, qui peut donner lieu à des complications diverses, notamment au moment de l’extubation.

Un arrêt de cour d’appel du 4 avril 2019 nous en fournit une intéressante illustration dans un cas d'hypoxie après extubation. 

  • Etablissement de santé
  • Infirmier
  • Médecin spécialiste
Auteur : Stéphanie Tamburini, Juriste / MAJ : 29/07/2019

Une hypoxie à l’extubation en salle de réveil

Une femme de 55 ans, qui souffre depuis plusieurs années d’une coxarthrose gauche évoluée, subit une intervention en clinique pour remplacement prothétique de hanche.

L’intervention se déroule normalement, et la patiente est transférée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), où elle est surveillée par une équipe de deux infirmiers, dont un IADE.

Elle est extubée par l’infirmière de SSPI à 14h10, après vérification de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’état de vigilance. A 14h35, un arrêt respiratoire est constaté. Il est réalisé une intubation, une administration d’oxygène et un massage cardiaque externe qui aboutissent à la réapparition d’un rythme sinusal à 14h43.

La patiente décède après trois années de coma végétatif.

En première instance, le tribunal retient la responsabilité in solidum de l’anesthésiste et de la clinique, en tant qu’employeur de l’infirmière de SSPI.

La clinique interjette appel de cette décision.

L’absence de monitorage de la curarisation

Les juges d’appel relèvent que l’hypoxie, survenue dans les minutes qui ont suivi l’extubation, trouve son origine dans la curarisation résiduelle, qui a conduit à une parésie des muscles oro-pharyngés. Il s’agit d’un phénomène bien décrit dans la littérature, qui peut être corrigé par l’administration d’un antagoniste.

Les recommandations de bonne pratique de la Société française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) font d’ailleurs état, depuis 2002, de la nécessité de monitorer la curarisation et d’antagoniser l’effet des curares, avant extubation.

L’anesthésiste n’a pas veillé à mettre en place ces mesures permettant d’assurer la sécurité de l’anesthésie, et sa responsabilité est donc engagée. Elle l’est également pour ne pas avoir attiré l’attention du personnel chargé de la surveillance sur l’absence de recherche d’une éventuelle curarisation, pour l’inciter à la plus grande vigilance.

Une vigilance insuffisante au moment de l’extubation

Les juges constatent que l’effectif présent en SSPI était tout à fait conforme à la réglementation puisque deux infirmiers (un IADE et une IDE) étaient présents pour cinq patients, dont trois en phase d’être reconduits dans leur chambre.

Ils relèvent en revanche qu’entre l’extubation, qui a eu lieu à 14h10, et la constatation de l’arrêt respiratoire à 14h35, aucune surveillance ne semble avoir été réalisée auprès de la patiente : l’alarme n’a pas retenti car elle était désactivée, peut-être à l’initiative de l’infirmière quand elle a extubé.

L’examen du moniteur de surveillance cardiovasculaire a mis en évidence une diminution progressive de la fréquence cardiaque entre 14h20 et 14h35, une bradycardie extrême s’étant manifestée dès 14h30. Sur cet intervalle, il est certain qu’une surveillance directe de la patiente aurait permis de détecter l'hypoxie et d’intervenir rapidement.

Les juges estiment que la responsabilité de l’infirmière de SSPI est engagée pour défaut de surveillance. L’infirmière étant salariée, c’est donc son employeur, la clinique, qui engage sa responsabilité civile.

La décision de première instance, qui retenait un partage de responsabilité par moitié, est donc confirmée.

Que retenir de cette décision ?

Cette décision est emblématique des points sur lesquels la plus grande vigilance est de mise, car ce sont des motifs fréquents de condamnation :

  • la nécessité de respecter les recommandations de bonne pratique : les recommandations ne sont pas impératives, mais le praticien qui a fait le choix de ne pas les appliquer doit pouvoir en justifier les raisons, qui tiennent le plus souvent à des particularités de son patient.
  • l’importance des effectifs dans les différents services, tels qu’ils sont fixés par les textes : même si, dans cette affaire, il a été jugé que l’effectif était suffisant (2 infirmiers pour 5 patients), il s’agit bien d’une question que le juge va se poser pour, le cas échéant, en tenir compte dans son appréciation des responsabilités.
  • l’importance de la surveillance en salle de réveil et des systèmes d’alarme, dont la défaillance est à l’origine de plusieurs sinistres. 

Enfin, on notera que la compétence de l’IDE pour extuber n’a pas été discutée, car elle n’était invoquée par aucune des parties.

En tout état de cause, et même si ce sujet a longtemps fait l’objet de polémiques, la SFAR s’est prononcée sur la compétence de l’IDE en la matière en décembre 2015.

Pour en savoir plus sur ce point : https://sfar.org/extubation-en-sspi-par-les-ide-la-position-de-la-sfar/


3 Commentaires
  • MACSF Exercice Professionnel Stéphanie Tamburini 06/09/2019

    Réponse à Anne W et Richard F : « Nous ne disposons que de l’arrêt d’appel puisqu’il s’agit d’une affaire qui ne concerne pas la MACSF. Dans cet arrêt, il est fait mention des conclusions du rapport d’expertise. Selon ce rapport, deux procédures assurant la sécurité de la pratique de l'anesthésie n’ont pas été respectées. Tout d’abord, l'absence de monitorage de la curarisation qui devait conduire à l'antagonisation de la curarisation résiduelle. D'autre part un défaut de vigilance dans la surveillance de la patiente après son extubation en salle de réveil.
    Le monitorage per-opératoire comprenait la fréquence cardiaque, la saturation artérielle en oxygène, la capnographie, le réchauffement étant assuré par un dispositif à air pulsé. Il n'y avait pas de monitorage de la curarisation. Une injection de Nimbex a eu lieu à 12 heures 30. La durée de l'intervention a été d'une heure. Sur la survenance du dommage, l’expert a expliqué que le mécanisme le plus probable de l'hypoxie est une curarisation résiduelle. Les Recommandations de bonnes pratiques font état de la nécessité de monitorer la curarisation et d'antagoniser les effets des curares notamment pour dépister et corriger les phénomènes de curarisation résiduelle avant extubation, ce qui est très bien décrit dans la littérature médicale. En cas de curarisation résiduelle constatée, l'administration d'un antagoniste corrige rapidement le phénomène. L'hypoxémie et l'arrêt cardiaque sont survenus dans les minutes qui ont suivi l'extubation. Pour l'expert judiciaire, les recommandations de la SFAR n’ont pas été respectées. Pour garantir l'absence de curarisation résiduelle, les tests cliniques sont insuffisants. Le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation. La décurarisation pharmacologique est recommandée si celle complète ne peut être affirmée. Toutes ces procédures sont à réaliser par l'anesthésiste en salle d'opération, en per-opératoire et en fin d'intervention avant le transfert en salle de réveil. L'absence de monitorage n'a pas permis qu'en fin d'intervention, il soit possible d'évaluer le niveau de décurarisation. L'absence d'antagonisation n'a pas permis d'annihiler les effets du curare.
    Nous espérons que ces quelques éléments vous permettront de mieux comprendre la position adoptée par le juge. »

  • Richard F 04/09/2019

    Je partage les remarques: pourquoi seulement les curares, quid d'une dépression morphinique pour n'évoquer que les traitements , etat du ventricule gauche pré et post acr. On aime bien les experts mais donnez nous plus de détails

  • Anne W 04/09/2019

    Très intéressant.
    Cela dit, concernant la cause de l'arrêt cardio-respiratoire, les juges sont très forts pour avoir fait le diagnostic de décurarisation incomplète. Il me semble que cette étiologie est discutable +++ L'article ne dit pas si la bradycardie fait suite à une hypoxémie majeure ?

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