Cardiologie - Prise en charge reprochée d’une infection après cardiologie interventionnelle

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Cardiologie - Prise en charge reprochée d’une infection après cardiologie interventionnelle

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Retrouvez l'analyse d'un cas d'infection grave survenue en 2006 en cardiologie interventionnelle.

  • Médecin spécialiste
Auteur : Catherine Letouzey, médecin interniste / MAJ : 20/03/2018
  • Faits

Cet homme, né en 1948, ancien tabagique, hypercholestérolémique, présente une hérédité cardiovasculaire importante. Deux ans avant les faits, un test d’effort avait été réalisé à la suite d’une douleur thoracique. Lors d’un déplacement professionnel à Paris, il ressent une forte douleur thoracique avec sueurs entraînant une perte de connaissance. Le syndrome de menace est confirmé par le cardiologue responsable de l’USIC. Un confrère, cardiologue interventionnel, réalise une coronarographie qui montre une sténose proximale de l’IVA et un stent est implanté. Les suites sont prises en charge par le premier cardiologue.

Un syndrome fébrile apparaît le lendemain : le patient signale que la perfusion placée par les sapeurs-pompiers lors de son transfert en urgence avait été laissée en place et il avait une inflammation douloureuse de la main au lieu de perfusion. Un pic fébrile à 39° est constaté le soir et une hémoculture est faite, l’inflammation périphérique est notée, la perfusion enlevée, des pansements faits. La sortie était prévue le lendemain mais le cardiologue recommande au patient de rester jusqu’au surlendemain samedi. Il faudra, d’après le cardiologue, user de persuasion pour le lui faire accepter.

De fait, le lendemain, la fièvre est à 38° et un traitement antibiotique est prescrit (Pyostacine®, 500 mg matin et soir). La biologie est subnormale avec une polynucléose à 6900 GB, une formule normale, une CRP normale. Le matin de sa sortie, à 6 H, la température est à 37°8 selon un document infirmier. Il se rend au domicile de sa fille en région parisienne pour le weekend, muni d’une ordonnance pour poursuivre les antibiotiques.

Le praticien responsable indique que, lorsqu’il a revu le patient le jour de sa sortie, il n’avait plus de fièvre comme cela est noté (de façon manuscrite sur un autre document, 36°9°) et qu’il serait sorti contre avis médical, ce qui est contesté par le patient. Le résultat de la seule hémoculture parvient le samedi après-midi, positive à un staphylocoque doré. Il a cherché à contacter le patient qui n’était pas joignable à son domicile et il n’avait pas d’autre numéro à sa disposition.

Pendant le weekend, le patient souffre de douleurs cervicales et le lundi, de retour à son domicile, il consulte un médecin généraliste alors qu’il est « fébrile ». Celui-ci recommande un rendez-vous chez le cardiologue et une radiographie du rachis cervical. De retour à son domicile, le mercredi, il voit un cardiologue qui constate un électrocardiogramme normal.

Le jeudi, le patient frissonne, devient cyanosé et est hospitalisé en urgence. Le réanimateur téléphone à l’USIC à Paris pour récupérer le résultat des examens pratiqués.

Le diagnostic de septicémie à staphylocoque aureus multi sensible avec endocardite aortique oblige à réaliser un remplacement valvulaire. L’évolution est favorable.

  • Expertise

L’expert, cardiologue, en 2008, prend note des divergences entre les parties sur les conditions de la sortie. Le patient reproche l’absence d’information précise sur les risques encourus. Ce fait est contesté par le cardiologue qui a indiqué avoir dit au patient de le recontacter en cas de problème. Quoiqu’il en soit, le patient n’a pas bénéficié de conseils spécifiques concernant la surveillance à effectuer dans les jours suivants la sortie dans ce contexte fébrile.

Lorsque le cardiologue en charge des suites a eu connaissance du résultat de l’hémoculture positive, il n’a pas cherché à joindre, ni le patient, ni le médecin traitant.

La préparation et réalisation de l’acte de coronarographie et du stent ont été conformes et sans incident noté au point de ponction de l’angioplastie. La survenue d’une complication infectieuse au décours d’une hospitalisation est d’origine nosocomiale. L’origine la plus probable est un staphylocoque cutané, le patient ayant bénéficié d’une perfusion devenue inflammatoire. Mais le cathéter n’a pas été mis en culture.

Le traitement antibiotique d’attente entrepris lors de l’apparition de la fièvre est certes un traitement anti staphylococcique mais il n’a pas été prescrit aux doses recommandées, mais à la dose de 1 gramme par jour, très insuffisante chez un adulte. Par ailleurs, lors de la confirmation de la positivité de l’hémoculture, aucune prescription de traitement intra veineux n’a été transmise au médecin traitant ou au patient.

On peut donc considérer que le traitement antibiotique a été défectueux, tant sur le plan qualitatif (monothérapie) que quantitatif (posologie).

Ce rapport suscite de nombreux dires.

Le médecin de l’USIC, fournit des attestations de deux infirmières certifiant que malgré les explications du médecin, le patient est sorti contre avis médical. Il souligne que l’ordonnance de sortie comportait son numéro de téléphone direct et qu’en dehors du téléphone du domicile du patient, il n’avait pas d’autre élément dans le dossier administratif pour le joindre.

En réponse aux dires, sur le fait qu’aucun médecin, après la sortie, n’ait cherché à le contacter, l’expert déclare, qu’à défaut de pouvoir joindre le patient, le cardiologue aurait dû contacter son médecin référent dès le lundi. C’était au cardiologue responsable des suites « ou à son équipe » de contacter le généraliste et non l’inverse. Il se dit surpris de l’absence d’investigation par le cardiologue de ville mais cette consultation a eu lieu quelques heures avant l’hospitalisation. Il n’estime pas nécessaire d’inclure les deux praticiens (généraliste et cardiologue de ville) dans la cause.

  • Décision

Le tribunal, (2013), rejette la responsabilité du cardiologue interventionnel, les protocoles des mesures d’asepsie mises en œuvre paraissant conformes aux recommandations.

Sur la responsabilité du cardiologue de l’USIC, « il est incontestable qu’il a laissé sortir un patient qui était encore fébrile, sans attendre la confirmation des résultats de l’hémoculture, en maintenant un traitement préventif de toute façon inefficace pour un adulte en raison de la faible posologie prescrite.

La preuve n’est pas apportée que ce patient soit sorti contre avis médical. La seule attestation d’une infirmière est sans portée quant à la contre-indication médicale de cette sortie, cette appréciation excédant ses compétences techniques en sorte qu’elle ne peut en témoigner par une appréciation personnelle et directe. Que pour le même motif, une infirmière ne peut attester du contenu médical et de la pertinence d’une information donnée à un patient par un médecin.

Rien ni personne n’établit que le praticien ait informé son patient des conditions dans lesquelles il sortait, pas plus que la preuve n’est faite, que la prescription d’un traitement intra veineux, qui s’imposait lors de la confirmation de l’hémoculture, n’ait été portée à la connaissance du patient, de quelle que manière que ce soit ».

Ces fautes cumulées engagent la responsabilité du médecin, leurs conséquences étant une perte de chance de diminuer les conséquences de l’infection par une prise en charge plus précoce et plus adaptée, étant relevé que le patient a été pris en charge par d’autres praticiens dès le lundi suivant.

Le tribunal évalue cette perte de chance à 50 %.