Assurance prévoyance : pourquoi une expertise médicale ?

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Assurance prévoyance : pourquoi une expertise médicale ?

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Dans le cadre d’un contrat d’assurance prévoyance, assurant le versement d’indemnités journalières ou mensuelles, une expertise médicale peut être réalisée à la demande de l’assureur afin d’éclairer le dossier, notamment lorsque les documents médicaux ne sont plus suffisants ou que persiste une difficulté médico-légale ou contractuelle (arrêt de travail en rapport avec une exclusion au contrat par exemple).
En quoi consiste cet acte médico-légal ? Quel en est l’objectif ? Que se passe-t-il si l’assuré n’est pas d’accord avec le rapport d’expertise ?

Auteur : Dr Pascale d’Abravanel, Médecin conseil MACSF / MAJ : 24/06/2019

Une expertise médicale pour évaluer l’état de santé de l’assuré en arrêt de travail

L’expertise va permettre un point d’étape dans la prise en charge médicale et devra préciser                               notamment :

  • la pathologie,
  • les bilans réalisés,
  • les traitements,
  • les séquelles en cas de pathologie traumatique.

L’objectif de cette expertise, confiée à un médecin diplômé de réparation juridique du dommage corporel et/ou de médecine d’assurance vie, est d’éclairer le gestionnaire et le médecin conseil de l’assurance sur la pathologie motivant cet arrêt de travail ; mais surtout sur l’état d’avancement de la prise en charge, pour au final pouvoir préciser si, après examen clinique, l’état de santé de l’assuré relève toujours d’une situation d’incapacité temporaire totale de travail ou si une reprise à temps partiel peut être envisagée et, dans l’affirmative, à quelle date.
De même, au terme d’un arrêt de travail prolongé – notamment lorsque l’assuré a atteint le nombre de jours maximum prévus au contrat – celui-ci peut solliciter le versement d’une rente d’invalidité, si celle-ci est bien entendu prévue au contrat.

Dès lors, cette expertise devra également préciser si l’état de santé du patient peut être stabilisé ou consolidé et, le cas échéant, fixer une date de consolidation mais aussi et surtout un taux d’invalidité, lequel sera professionnel, c’est-à-dire spécifiquement adapté à la profession de l’assuré, quelle qu’elle soit …

Des barèmes différents en fonction de la profession de l’assuré

Cette évaluation ne repose pas sur un barème fonctionnel classique type barème des invalidités de droit commun publié par le Concours Médical, mais au contraire tient compte spécifiquement des particularités de chaque profession, que l’assuré soit médecin, chirurgien, chirurgien-dentiste, infirmier ou vétérinaire par exemple.

L’assuré a ainsi la certitude que le contrat souscrit est spécifiquement adapté à son activité propre et que l’évaluation d’une éventuelle invalidité ne reposera pas sur une appréciation déconnectée de sa profession. 

Le temps de l'expertise n'est pas obligatoirement celui de la guérison

Cela peut être la guérison dans le meilleur des cas mais cela peut correspondre aussi à la stabilisation d'une maladie ou de lésions accidentelles pour lesquelles les bilans ont été réalisés cernant les différentes pathologies et pour lesquelles les traitements sont actuellement des traitements d'entretien comme par exemple des traitements antidouleurs... 

Les résultats de l’expertise médicale soumis au médecin conseil de l’assurance

Cette expertise médicale est ensuite analysée par un médecin conseil de l’assurance, apportant une lecture médicale indispensable, spécialisée, en adéquation avec les engagements pris par une assurance spécialisée dans la couverture des risques des professionnels de santé.

Bien entendu, en toute transparence, l’assuré peut être destinataire, sur simple demande de sa part, du rapport d’expertise et des conclusions retenues. Il peut également joindre sans difficulté et échanger avec le médecin conseil afin de préciser certains points ou éléments que l’expertise n’aurait pas suffisamment mis en exergue, notamment dans l’appréciation des garanties ou des conditions d’exercice.

Et si l’assuré est en désaccord avec le rapport de l'expertise médicale ?

Malgré tout, l’assuré peut être en désaccord avec les conclusions retenues, après l'expertise médicale, l’expérience montrant néanmoins que les contestations concernent davantage des questions contractuelles ou de garanties et non pas l’appréciation médico-légale du cas.

En cas de désaccord, l’assuré peut donc présenter ses arguments et un complément d’expertise ou une nouvelle expertise peuvent être sollicités.

Ce processus expertal est amiable et contradictoire, l'assuré ayant la possibilité de se faire assister par la personne de son choix s'il le désire, ce qui est rarement le cas, témoignant ainsi du respect des engagements d’impartialité des médecins experts choisis.

En cas de désaccord persistant, l’assuré peut également demander la mise en place d’un arbitrage, prévu au contrat : Il lui sera proposé alors trois noms d'experts sur une liste de médecins compétents sur le plan médico-légal, l’assuré choisissant le médecin expert.

Les frais d’expertise sont alors partagés entre l’assureur et l’assuré.

Que doit faire l’assuré si son état de santé évolue ?

A titre indicatif, il convient de rappeler qu’en cas d’aggravation de son état de santé, l’assuré peut effectuer une demande de révision de son taux d’invalidité.

Assurer une intermédiation médicale avec l’assuré

Pour conclure, dans le domaine de l’assurance prévoyance, l’expertise médicale a pour vocation à mieux renseigner l’assureur sur les demandes de mise en jeu des garanties souscrites par l’assuré.

Cet acte médico-légal ne doit donc pas être considéré comme une action intrusive ou suspicieuse mais au contraire comme un moyen de répondre au mieux et dans les meilleurs délais aux demandes des assurés demandant à ce que les garanties du contrat soient appliquées.

L’équipe médicale MACSF est à la disposition des assurés afin de leur apporter toutes les précisions souhaitées et assurer une intermédiation médicale dans la gestion de leurs contrats, notamment en cas de survenue d’une pathologie, médicale ou traumatique.

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