Prise en charge collective du patient en établissement : qui est responsable ?

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Prise en charge collective du patient en établissement : qui est responsable ?

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  • équipe médicale, responsabilité, collaboration

Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un patient, ils doivent se tenir mutuellement informés et chacun assume ses responsabilités personnelles, sans pouvoir invoquer la faute d’un autre praticien.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Médecin spécialiste
Auteur : Delphine Roussel, Juriste / MAJ : 24/07/2018

Le médecin référent n’est pas seul responsable

Il est de jurisprudence constante que lorsqu’un patient est pris en charge en établissement, il est réputé être confié à l’ensemble de l’équipe médicale et pas à un médecin en particulier.
Chaque membre de l’équipe médicale participant à sa prise en charge prend en toute indépendance les décisions le concernant. Chacun reste responsable de sa propre prise en charge.

Le corollaire de la prise en charge d’un patient au sein de l’équipe médicale est la nécessaire communication entre médecins dans le but d’assurer d’une part, une prise en charge conforme aux règles de l’art, et d’autre part la continuité des soins.
Ce principe est d'ailleurs rappelé à l'article R. 4127-64 du Code la Santé Publique qui dispose que : « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles » […].

La jurisprudence et notamment la Cour de Cassation le rappellent régulièrement : un praticien qui prend en charge le traitement d’un patient ne peut s’exonérer de sa responsabilité en invoquant la faute d’un autre praticien.

Cas : mise en cause d'une prise en charge collective d'un patient âgé

C’est encore ainsi qu’a tranché le Tribunal de grande instance de Nanterre dans une affaire mettant en cause la prise en charge d’une médiastinite dans les suites d’un double pontage chez un patient âgé et diabétique réalisé dans un établissement privé.
La discussion portait sur la nature et la durée de l’antibiothérapie destinée à lutter contre l’infection, prescrite par le médecin référent cardiologue à la sortie du patient, mais interrompue au bout de 3 semaines au lieu de 6 recommandées, à cause de la rechute.
Etaient en cause les conditions dans lesquelles cette décision avait été prise : le type et la durée du traitement avaient-ils été décidés collégialement ? Qui y participait ?
En l’espèce, aucun élément du dossier médical ne permettait de déterminer le type de traitement et de suivi envisagé chez ce patient qui nécessitait pourtant selon l’expert des soins vigilants et l’avis d’un infectiologue.
Le chirurgien et l’anesthésiste se retranchaient derrière la prescription de sortie rédigée par le cardiologue médecin référent.

Le Tribunal n’a pas suivi cette argumentation, rappelant que « la qualité de médecin référent ne suffit pas à faire peser sur lui seul la responsabilité du suivi, également à la charge du médecin anesthésiste réanimateur, plus habitué à définir le type d'antibiothérapie à prescrire, et du chirurgien cardiaque ayant procédé aux deux interventions ».

Les trois médecins ont donc commis un manquement aux règles de l’art, dans la prise en charge de l’infection, en prescrivant une antibiothérapie d’une durée inadaptée ou en laissant prescrire sans s’assurer auprès d’un médecin spécialisé que les modalités du traitement étaient appropriées à la situation particulière du patient et au type d’infection dont il était atteint. L’établissement fut quant à lui reconnu responsable des conséquences de la médiastinite dont le caractère nosocomial a été retenu.

Cette décision s’inscrit de fait parfaitement dans l’esprit de la jurisprudence actuelle et des recommandations du Conseil de l’Ordre des médecins de décembre 2001, traitant des relations chirurgiens-anesthésistes. Celles-ci indiquent : « le chirurgien et l’anesthésiste-réanimateur forment une équipe « ils participent conjointement à la prise en charge du patient au cours de la période pré, per et post opératoire, avec pour objectif de lui assurer la meilleure qualité des soins et la plus grande sécurité ».

La HAS a confirmé la validité de ces recommandations maintenant anciennes tout en rappelant quelques points essentiels dans une fiche de novembre 2015 intitulée « Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens - Mieux travailler en équipe ».

Il n’existe donc pas de périodes strictement définies où le patient est uniquement sous la responsabilité du chirurgien ou de celle de l’anesthésiste ou encore du médecin référent. Chacun en reste responsable.

L’absence de traçabilité de la prise en charge du patient est préjudiciable

Dans l’affaire soumise au Tribunal, il était constaté une carence flagrante de traçabilité de la prise en charge dans le dossier du patient, si bien qu’il était impossible de déterminer le type de traitement et de suivi envisagé chez ce patient nécessitant pourtant une surveillance accrue.

C’est malheureusement cette carence tant dans la traçabilité des échanges que dans la prise en charge qui a porté préjudice aux médecins mis en cause.

En effet, par principe, il appartient au demandeur à l’action (le patient) de rapporter la preuve de l’existence d’une faute en vertu des dispositions de l’article 1315 du code civil.

Le dossier médical constitue pour cela l’élément de preuve majeur sur lequel l’expert puis ensuite le juge va forger son opinion concernant la qualité des soins prodigués.
En cas de carence dans la tenue du dossier médical, la Cour de cassation considère, qu’il est injuste de faire peser cette absence sur le patient ; aussi appartient-il dans ce cas au professionnel de santé ou à l’établissement de santé de prouver que la prise en charge n’a pas eu de conséquence négative sur l’état du patient.

La jurisprudence ( Cass civ 1 : 8 février 2017 (n° 16-11527) - Civ. 1ère, 14 avril 2016 (n° 15-14629) – CA Toulouse 23 novembre 2015) fait donc une stricte application des dispositions de l’alinéa 2 du même texte qui dispose que « celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation ».

En l’absence de communication d’informations médicales sur la prise en charge du patient, il incombe aux mis en cause d’apporter la preuve que les soins ont été appropriés. Or dans l’affaire jugée par le Tribunal, les médecins se sont montrés défaillants dans cette tâche, ce qui a justifié leur condamnation solidaire.

Conseils pratiques en cas de prise en charge collective d'un patient

Le Conseil de l’Ordre rappelle dans ses recommandations de 2001 que la multiplicité des intervenants est source de confusions, d’erreurs de transmission parfois préjudiciables à l’état des patients.
Aussi préconise-t-il plutôt que des accords tacites, même admis par tous, d’établir des règles de fonctionnement définies après concertation entre tous les intervenants, formalisées dans un document de référence pouvant prendre plusieurs formes :

• Des protocoles thérapeutiques qui préciseront soit des modalités strictes ou soit une politique plus générale de prescription dans le but de préserver un plus large espace de liberté

• Des chartes de fonctionnement entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens précisant clairement les modalités de chaque étape et le qui fait quoi : consultation d'anesthésie, programme opératoire, réveil, soins intensifs s'il y a lieu et période d'hospitalisation.

Enfin, la tenue claire et détaillée du dossier du patient demeure un incontournable, d’une part pour la continuité des soins au patient mais aussi en tant qu’élément de preuve médico-légal.

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