Protocole de coopération entre professionnels de santé

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Protocole de coopération entre professionnels de santé

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Par arrêt du 20 mars 2013 (n°337577), le Conseil d'Etat, saisi d'un recours pour excès de pouvoir formé par la Fédération Nationale des Infirmiers, a annulé partiellement la procédure d'élaboration et le modèle de protocole de coopération entre professionnels de santé fixé par l'arrêté du 31 décembre 2009.

Afin de bien appréhender la motivation du Conseil d'Etat, quelques rappels sur le contexte de ces protocoles permettent de comprendre la décision.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste
Auteur : Catherine LAMBLOT, Juriste / MAJ : 12/09/2018

Le contexte de ces protocoles : loi HPST

C’est la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 qui a permis, par son article 51, la mise en place de transferts, à titre dérogatoire, entre professionnels de santé, d’actes ou d’activités de soins, et ce sont les protocoles de coopération qui permettent ces transferts (articles L4011-1, L4011-2 et L4011-3 du CSP).

S’agissant de dérogations aux dispositions du code de la santé publique, ces protocoles sont soumis à une procédure stricte sur le fond, et sur la forme.

  • Sur le fond, l’Agence Régionale de Santé (ARS) vérifie la cohérence du projet avec le besoin de santé au niveau régional. Ce besoin de santé est en effet une condition sine qua non de l’acceptation du protocole.
  • Si cette condition est remplie, l’ARS soumet, pour avis, le projet à la Haute Autorité de Santé (HAS) qui, elle, vérifie que le protocole apporte une garantie de qualité et de sécurité des soins aux patients.

A partir de cet avis, l’ARS décide ou non d’autoriser la mise en œuvre du protocole. Un arrêté est alors publié.

A ce jour, le Ministère de la Santé indique que la HAS a reçu 39 projets de protocoles et a donné 11 avis favorables. Au final, 6 projets seulement ont fait l’objet d’un arrêté de mise en œuvre par des ARS. Cependant, au mois de mai, trois protocoles supplémentaires de délégations de tâches -entre ophtalmologistes et orthoptistes/infirmiers- ont été approuvés par la Haute autorité de santé (HAS).

Le Ministère de la Santé souligne, qu’avec la HAS, il a le souci de faciliter les démarches des professionnels de santé et des ARS pour encourager les protocoles.

Mais il constate des « résistances » à l’encontre de ce dispositif : «des professionnels craignent la perte de leur identité professionnelle et une hétérogénéité des pratiques».

Le recours pour excès de pouvoir formé par la Fédération Nationale des Infirmiers, s’est inscrit, semble-t-il, dans ce contexte.

La décision du Conseil d’Etat

Le Conseil d’Etat a examiné les différents arguments de droit développés à l’encontre de l’arrêté du 31 décembre 2009.

Ces « moyens » portaient sur des questions de :
- compétence du signataire de l’arrêté
- procédure d’adoption de l’arrêté
- légalité interne des dispositions elles-mêmes.

  • La compétence du signataire

Rappelons que lorsque la compétence d’un signataire n’est pas retenue, le contenu même des dispositions d’un texte est remis en cause. La question de la compétence est donc très importante.

Le Conseil d’Etat estime que la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins était habilitée à signer l'arrêté attaqué au nom du ministre chargé de la santé.

En revanche, aucune disposition législative ou réglementaire n'habilite le ministre chargé de la santé, lui-même, à imposer un modèle type pour la présentation, par des professionnels de santé, d'un protocole de coopération à une ARS, en vue de son autorisation, et à rendre obligatoire la transmission par le directeur général de l’ARS des protocoles autorisés à l'instance régionale ou interrégionale de l'ordre et à l'union régionale des professions de santé concernées.

En conséquence le modèle type de protocole est annulé.

  • La légalité interne de l'arrêté attaqué

- Les conditions juridiques d’exercice
Le Conseil d’Etat indique que les protocoles de coopération ont pour seul objet d'organiser la prise en charge des patients, en opérant entre les différents professionnels de santé des transferts d'activités ou d'actes de soins ou en réorganisant leurs modes d'intervention, sans affecter les conditions juridiques d'exercice des professionnels qui adhèrent au protocole de coopération.

Il résulte de l'article L. 4011-2 du CSP que ces protocoles "précisent l'objet et la nature de la coopération, notamment les disciplines ou les pathologies, le lieu et le champ d'intervention des professionnels de santé concernés".

Le Conseil d’Etat constate que les dispositions de l'arrêté contesté, qui se bornent à préciser la procédure d'autorisation des protocoles prévus par l'article L. 4011-1 et les conditions d'adhésion à ces protocoles, n'ont eu ni pour objet ni pour effet d'instituer une nouvelle forme d'exercice de la profession d'infirmier. Ces articles ne portent pas une atteinte illégale aux conditions d'exercice de la profession d'infirmier en instituant une nouvelle forme d'exercice. Ils sont maintenus.

- Les règles de « compétences »
Le Conseil d’Etat rappelle que si l'article L. 4011-1 du CSP permet de déroger aux règles de compétence applicables à différentes professions de santé, notamment aux infirmiers, dans le cadre des protocoles de coopération qu'elles prévoient, les dispositions de l'arrêté attaqué n'affectent pas, par elles-mêmes, les compétences des infirmiers. On ne peut dire que les protocoles de coopération visent à autoriser d'autres professionnels de santé à effectuer des actes réservés aux infirmiers ou pourraient conduire des infirmiers à effectuer des actes relevant de la compétence des médecins.

- L’exercice forain
Aucune disposition de l'arrêté ne prévoit de dérogation à l'interdiction de l'exercice forain de la profession prévue par l'article R. 4312-36 du CSP.

- L’indépendance professionnelle et l’interdiction du compérage
Etait critiquée la règle selon laquelle, en cas de demande de retrait d'un protocole par un infirmier, un préavis de trois mois est imposé avant que l'infirmier ne soit dégagé des obligations résultant du protocole. Mais cette règle résulte non de l'arrêté attaqué mais de l'arrêté du 21 juillet 2010 relatif au suivi de la mise en œuvre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé et à la décision d'y mettre fin. En conséquence, l'arrêté attaqué ne méconnaît pas l'indépendance professionnelle de l'infirmier et l'interdiction de toute forme de compérage.

- Le libre choix du praticien
Aucune disposition de l'arrêté ne régit la situation des patients. Il n’y a donc pas violation du principe du libre choix du praticien par le patient.

- La couverture assurantielle
L'article L. 4011-3 du CSP prévoit que les professionnels adhérant à un protocole de coopération doivent disposer "d'une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole". L'article 2 de l'arrêté attaqué précise que les professionnels qui demandent à adhérer à un protocole de coopération doivent fournir à l’ARS "une attestation d'assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées par le professionnel de santé exerçant à titre libéral" et que "le professionnel de santé exerçant à titre salarié transmet un document fourni par son employeur attestant de la souscription d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique, sans préjudice de l'attestation d'assurance qu'il est susceptible d'avoir souscrit pour garantir sa responsabilité personnelle".
L'arrêté s'est borné à fixer les documents que les professionnels doivent fournir pour mettre l’ARS en mesure de vérifier qu'ils disposent de la garantie assurantielle prévue par la loi. Il n’y a pas d’imprécision quant aux transferts d'activités ou d'actes de soins et ni de risque de résiliation des contrats d'assurance précédemment conclus.

- L’absence de contrôle par les instances ordinales des principes éthiques et de la compétence
Les dispositions de l'article L. 4312-1 du CSP selon lesquelles l'ordre national des infirmiers "veille à maintenir les principes éthiques et à développer la compétence, indispensables à l'exercice de la profession" et "contribue à promouvoir la santé publique et la qualité des soins", n'imposent pas de soumettre l'adhésion d'un infirmier à un protocole de coopération au contrôle des instances de l'ordre national des infirmiers.

- L’absence de consultation et d’avis conforme de l’ordre sur l’expérience et la formation du professionnel de santé en vue de l’adhésion au protocole
Aucune disposition n'impose que l'examen par le directeur général de l’ARS de l'expérience et de la formation d'un infirmier demandant à adhérer à un protocole de coopération soit précédé d'une consultation de l'ordre de national des infirmiers et que l'adhésion de l'infirmier soit autorisée sur avis conforme de ce dernier.

Conclusion

Au final, seuls sont annulés :

  • le modèle type de protocole
  • la transmission obligatoire par le directeur général de l’ARS des protocoles autorisés à l’instance régionale ou interrégionale de l’ordre et à l’union des professions de santé concernées.

Cette procédure peut être rapprochée de celle mise en œuvre par l'Ordre des médecins et l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes concernant l'intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD et ayant donné lieu à une décision du même jour du Conseil d'Etat.

Face aux préoccupations des instances professionnelles, le Conseil d'Etat, gardien du droit, analyse les textes sous leur aspect purement juridique.


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