Le risque juridique en chirurgie orthopédique

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Quel risque juridique représente la pratique de l’orthopédie ? Pour quel type d’intervention chirurgicale le patient formule-t-il une réclamation ? Quel en est le motif ? Selon quelles modalités manifeste-t-il sa demande ? Y a-t-il une approche différente de la qualité de la prise en charge entre une Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) et un tribunal ? A l’issue d’une étude menée sur 5 années et plus de 800 plaintes, la MACSF dresse un panorama du risque en chirurgie orthopédique. Sans prétendre à l’exhaustivité, celle-ci présente un réel intérêt statistique.

  • Médecin spécialiste
Auteur : Magali AUGU, Juriste / MAJ : 14/12/2017

L’origine de la plainte

L’acte en cause

L’arthroplastie de hanche est l’indication pour laquelle les chirurgiens sont les plus mis en cause (20%) suivie de l’arthroplastie de genou (13%) puis du traitement chirurgical du pied (8%). Dans plus des 2/3 des dossiers, le patient porte plainte pour une intervention chirurgicale sur un membre inférieur. Ces chiffres sont en cohérence avec le nombre d’actes pratiqués chaque année aujourd’hui en France. Les membres inférieurs sont plus porteurs de risque et génèrent davantage de réclamations (71%) que les membres supérieurs, du fait d’une plus grande usure articulaire liée à la vie professionnelle, l’âge et le surpoids.

Le motif de réclamation

Dans 70% des cas, le patient porte plainte pour un des 4 motifs suivants : syndrome infectieux (27%), résultat non satisfaisant (21%), douleurs post-opératoires (13%) ou complications neurologiques (10%). De manière moins significative, la demande pourra être justifiée par un descellement prothétique, une inégalité des membres après intervention, une rupture d’implant, une iatrogénie médicamenteuse, une plaie vasculaire…

Les résultats non satisfaisants et douleurs post-opératoires soulignent une difficulté davantage d’ordre relationnel que technique entre le chirurgien et son patient. Derrière ces chiffres émerge l’idée d’une communication, sinon défaillante, possiblement altérée. Les causes restent toutefois à être identifiées :

  • Le chirurgien a-t-il pris le temps d’expliquer à son patient les risques d’échec et ses limites ? A-t-il pu avoir ce temps ? (ex : en cas d’urgence en traumatologie) ? Quels moyens a-t-il employé pour l’informer et le sensibiliser ? Etaient-ils variés et complémentaires ? S’est-il assuré a posteriori de la bonne compréhension des informations par le patient (reformulation, nouvelle consultation…) ?
  • Le patient était-il en position de bien comprendre compte tenu de son âge, ses aptitudes, sa douleur ?

L’infection associée au soin pointe du doigt les conditions dans lesquelles s’est déroulée l’intervention. Malgré tous les efforts mis en place ces 30 dernières années pour lutter contre le risque infectieux, celui-ci demeure prégnant en chirurgie orthopédique. Et bien que le médecin soit, en théorie, moins exposé que l’établissement de santé depuis la mise en place du régime de responsabilité sans faute par le législateur en 2002, il n’échappe pas malgré tout à la plainte. Les germes retrouvés sont pour la plupart d’entre eux manu portés ; ce qui oriente la réflexion vers le facteur humain encore très présent dans la prévention des infections (lavage des mains…). Le parcours de soins du patient, notamment en post-opératoire, devient un enjeu majeur. Aujourd’hui, le temps opératoire est très encadré et le risque infectieux très surveillé. Mais qu’en est-il du risque infectieux péri opératoire ? Ceci met en exergue l’importance de sensibiliser l’ensemble de l’équipe de soins sur ce risque dans le suivi du patient.

La typologie de la réclamation

Dans près de la moitié des dossiers, le patient adressera une demande indemnitaire à la CCI de sa région. Dans 30% des cas, il saisira les tribunaux. Et dans 20% des cas, il s’agira d’une demande faite de façon tout à fait informelle, à l’amiable. Les demandes sont donc majoritairement indemnitaires, la victime estimant que l’intervention chirurgicale est à l’origine d’un dommage justifiant une compensation financière. En revanche, les chirurgiens pratiquant l’orthopédie ne sont presque jamais poursuivis pénalement, probablement parce qu’il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle exposant très peu souvent le patient à un risque grave engageant le pronostic vital alors que la voie pénale est plus communément retenue en cas de blessures majeures ou décès.

L’issue de la réclamation

Hors avis d’incompétence (justifiés la plupart du temps par une non-atteinte des seuils de gravité des préjudices justifiant la compétence des CCI) et dossiers en cours, les réclamations déposées devant les CCI évoluent favorablement dans 83% des cas (à l’issue d’un avis de rejet ou d’un avis mettant l’indemnisation des préjudices à la charge d’un autre responsable ou de la solidarité nationale).

Devant les tribunaux, la situation est quelque peu différente. Une procédure judiciaire ne s’achève pas nécessairement par une décision de justice, le patient formulant sa réclamation en principe en 2 temps avec une demande d’expertise devant le juge des référés puis une demande d’indemnisation devant le juge du fond. Très souvent, il abandonnera ses poursuites à l’issue de la 1ère étape lorsque les experts n’auront retenu aucune faute susceptible d’engager la responsabilité du professionnel de santé.

Dans 58% des cas, il est néanmoins possible de considérer qu’un dossier a évolué favorablement, soit grâce à une mise hors de cause du médecin (décision de justice), soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable.

A l’inverse, 24% de dossiers évoluent défavorablement, soit par condamnation judiciaire ou transaction amiable dans la suite d’un rapport d’expertise judiciaire, soit après rapport d’expertise défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire.

La faute technique la plus souvent reprochée est en lien avec le suivi post-opératoire. S’agissant des syndromes infectieux, 1er motif de réclamation, il est parfois reproché au chirurgien :

  • un diagnostic tardif mais le plus souvent une gestion de la complication sans avis collégial ou un recours tardif aux compétences d’un infectiologue ;
  • une antibiothérapie inadaptée dans son principe ou sa posologie ;
  • des examens d’exploration du germe absents ou incomplets.

Et, de manière plus générale, le manque de coordination au sein de l’équipe médicale peut être à l’origine de difficultés (ex : gestion du traitement personnel après intervention chirurgicale/ reprise du traitement anticoagulant).

Ce qu’il faut retenir

Aujourd’hui, le risque juridique se concentre en post-opératoire. Une prise en charge pluridisciplinaire de la complication et une coordination entre le chirurgien et l’anesthésiste seront autant de garanties pour prévenir l’accident et la plainte. Pour être efficace, il est recommandé qu’elle soit anticipée, de concert avec la direction de l’établissement, et tracée de façon à ce que les rôles de chacun soient préalablement clairement définis (voir la publication de la HAS). Enfin, une traçabilité est indispensable pour faciliter la défense du professionnel de santé, notamment pour contester une prise en charge tardive.

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