La valeur des notes médicales sur l’information délivrée au patient

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Les notes médicales établies unilatéralement par le médecin ne peuvent être écartées comme mode de preuve de l’information délivrée au patient « s’agissant par essence du travail du médecin qui doit consigner les données médicales de ses patients et la chronologie des entretiens ». Telle est la décision rendue par le Tribunal de grande instance de Draguignan.

  • Médecin généraliste et urgentiste
Auteur : Delphine ROUSSEL, Juriste / MAJ : 13/12/2017

La traçabilité de l’information du patient selon la HAS

On ne le rappellera jamais assez : au terme de l’article L1111-2 du code de la santé publique « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé ».

Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

Toute la difficulté vient de ce qu’il incombe au professionnel de santé de rapporter la preuve de la bonne exécution de son obligation, étant entendu qu’elle peut être rapportée par tous moyens.

L’affaire soumise au tribunal a le mérite de rappeler que selon les recommandations de la HAS, l’information est toujours orale et lorsque des documents écrits existent, il est recommandé de les remettre à la personne pour lui permettre de s’y reporter et d’en discuter avec la personne de son choix, sachant qu’ils n’ont pas vocation à être signés.

En outre, ces mêmes recommandations insistent sur la traçabilité des informations délivrées sous forme d’annotations dans le dossier médical du patient.

Certes, la valeur des recommandations de la HAS n’est pas équivalente à celle d’une loi ou d’un règlement, mais ces recommandations émanant de sociétés savantes constituent incontestablement un élément de référence pour le juge saisi d’un litige.

C’est précisément au regard du respect de ces recommandations que le Tribunal de grande Instance de Draguignan s’est prononcé et a pu écarter la responsabilité du chirurgien ophtalmologiste mis en cause.

Les notes médicales du dossier : éléments de preuve de l’information spécifique délivrée

Une patiente subit une intervention de la cataracte de l’œil droit d’abord puis de l’œil gauche avec pose d’implants multifocaux. En raison de troubles postérieurs à chaque intervention, une désimplantation est effectuée ainsi qu’une greffe de cornée, sans toutefois que cela ne fasse cesser les troubles de la vision.

La patiente assigne l’ophtalmologiste en justice, considérant qu’il a manqué à son obligation d’information. Elle lui reproche de lui avoir imposé le choix d’un implant multifocal inadapté à sa situation, sans avoir tenu compte de son glaucome, de ne pas l’avoir informée des autres alternatives thérapeutiques et d’avoir persisté dans son indication en lui proposant d’opérer le deuxième œil avec le même type d’implant alors qu’elle présentait déjà des troubles.

La patiente nie avoir reçu la moindre information écrite et orale sur le choix et les risques de ce type d’implant.

Le Tribunal relève que :

  • le dossier médical et les annotations du praticien indiquent que la patiente a signé deux fiches d’information sur l’intervention de la cataracte et ses risques ;
  • deux entretiens individuels ont eu lieu avant l’intervention, lui laissant un délai de réflexion suffisant ;
  • la note préalable d’honoraires mentionne « l’implantation de cristallin artificiel sous anesthésie ou un implant intraoculaire » ainsi qu’un dépassement d’honoraires pour « fourniture d’implant premium multifocal » ;
  • le dossier de suivi de la patiente comporte les mentions « infos bénéfices risques selon protocole » et « protocole sélection multifocalité OK et décision type d’implants » lors de la 1ère consultation. Lors de la 2ème consultation de biométrie, il est écrit « Re INFO sur implants multifocaux donnée selon protocole, ok pour multifocalité ».

Le tribunal en déduit que ces notes établissent que la patiente a reçu une information orale spécifique à la nature et au choix des implants à deux reprises, conformément aux préconisations de la HAS, d’autant qu’à la date de l’intervention il n’existait aucune fiche spécifique écrite sur les implants multifocaux.

En conséquence, l’ensemble de ces éléments permettent de conclure à une absence de faute dans la délivrance de l’information par le médecin à sa patiente.

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