La clause de conscience du médecin

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  • médecin et religion

A quelles conditions un médecin peut-il refuser de réaliser un acte médical contraire à ses convictions et que devient, le cas échéant, le patient pris en charge ?

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Médecin spécialiste
Auteur : Aurélien Rissel, maître de conférences, faculté de droit et de science politique de Rennes / MAJ : 11/08/2017

Introduction

Si l’on songe à l’impact de la religion en matière médicale, et plus exactement dans le cadre de la relation unissant le professionnel de santé à l’usager du système de santé, l’on pense spontanément aux problématiques soulevées par les croyances de l’usager ; soit que celui-ci exige la réalisation de certains actes au nom de ses convictions, tels qu’une circoncision, une excision, une infibulation, ou un certificat de virginité, soit au contraire que celui-ci refuse pour ces mêmes raisons la réalisation de certains actes, tels que l’interruption volontaire ou médicale de grossesse, les méthodes d’assistance médicale à la procréation, ou encore les transfusions sanguines[1].

Pour autant, ce ne sont pas là les seules hypothèses dans lesquelles la religion peut impacter la relation médicale. Dans le cadre du colloque singulier unissant le médecin à son patient, les convictions du premier peuvent également interférer et occasionner quelques difficultés ou, à tout le moins, susciter quelques interrogations, susceptibles d’être posées comme suit : lorsqu’un acte médical se révèle contraire aux convictions religieuses du professionnel de santé, ce dernier peut-il s’y soustraire ? Et, le cas échéant, à quelles conditions ?

Assurément, lorsque la spécialité ou l’activité en cause entre par nature en complète contradiction avec les convictions du professionnel de santé, il est fort à penser qu’en amont, celui-ci s’abstiendra spontanément de faire ce choix. Ainsi, par exemple, gageons qu’un médecin Témoin de Jéhovah ne postulera pas à l’EFS, ou renoncera à intégrer le service d’hématologie d’un établissement de santé. Pour autant, ce raisonnement de bon sens ne saurait suffire à tarir toute difficulté de ce type. D’abord, parce que le bon sens ne constituant nullement une obligation juridique, rien ne saurait empêcher ledit médecin de faire un tel choix ; ceci d’autant que d’une part, il n’a nullement l’obligation de révéler ses convictions religieuses à l’occasion d’une embauche, et que d’autre part, quand bien même ses convictions seraient connues, le refus de recruter une personne fondé sur un tel motif constituerait une discrimination[2]. Ensuite, parce que la liberté fondamentale de religion inclut la possibilité de changer de religion, ceci tant et si bien que, quoiqu’à l’origine compatible avec les convictions du professionnel, son activité pourrait devenir inconciliable avec ses nouvelles convictions. Enfin et surtout, parce que dans la majorité des hypothèses, l’incompatibilité ne sera pas aussi générale, mais plus ponctuelle, et ne concernera ainsi que quelques actes susceptibles d’être occasionnellement attendus de la part du professionnel de santé.

Il convient donc de déterminer quelle est la réponse apportée à ce problème en droit positif français, et comment s’opère cette délicate conciliation entre le respect de ses devoirs professionnels par le médecin et le respect de sa conscience personnelle ; entre les exigences de Dieu et celles d’Hypocrate. A cet égard, les textes aménagent cette possibilité pour les professionnels de santé de refuser de réaliser un acte médical qui contredirait leurs convictions, pourvu qu’un certain nombre de conditions soient respectées.

L’affirmation d’une clause de conscience

Plusieurs textes prévoient ce qu’il est devenu usuel de nommer une « clause de conscience » à la disposition du médecin, en vertu de laquelle ce dernier peut s’abstenir de procéder à un acte lorsque ses convictions personnelles le lui commandent. Comme on pouvait s’y attendre, sont en particulier visés les actes pour lesquels les incompatibilités avec certaines convictions religieuses sont les plus patentes.

Ainsi, l’article L. 2212-8 du Code de la santé publique (CSP) dispose que les professionnels de santé peuvent refuser de pratiquer une interruption volontaire de grossesse[3]. Il doit être noté que cette hypothèse d’objection de conscience n’est pas réservée aux seuls médecins stricto sensu. En effet, il résulte du second alinéa de ce texte que ladite clause profite également aux sages-femmes, aux infirmier(e)s ainsi qu’à tout auxiliaire médical, lesquels ne sont ainsi pas tenus d’apporter leur concours. Elle peut même s’appliquer à l’échelle d’un établissement privé de santé dans son ensemble, pourvu que celui-ci ne soit pas reconnu d’intérêt collectif ou n’ait pas conclu un contrat de concession d’une part, et que d’autres établissements de santé soient en mesure de répondre aux besoins locaux d’autre part, ces deux conditions étant cumulatives. Ainsi encore, il résulte de l’article L. 2151-7-1 du même Code qu’aucun médecin n’est tenu de participer à quelque titre que ce soit aux recherches sur des embryons humains ou des cellules souches embryonnaires. Encore une fois, cette clause n’est pas réservée aux seuls médecins, et bénéficie notamment aux auxiliaires médicaux. Citons enfin l’article L. 2123-1, aux termes duquel un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive.

Il sera utilement observé, d’une part, que toutes ces dispositions portent sur des actes précis et n’ont par conséquent pas de portée générale, et d’autre part qu’ils présentent cela en commun qu’ils portent tous sur des actes, certes médicaux, mais non strictement thérapeutiques. La question reste alors entière de savoir si un médecin peut se prévaloir d’une telle clause de conscience à l’occasion de toute activité, et spécialement à l’occasion d’actes relevant de son activité première, à savoir, soigner, ou à tout le moins soulager. Au regard des articles L. 1110-3 et R. 4127-47 du Code de la santé publique, tel semble bien être le cas. En effet, ces articles reconnaissent au profit de ce dernier un « droit au refus de soins », lorsque ce refus est « fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle »[4]. Si certes les convictions religieuses du professionnel ne sont pas visées en tant que telles, il y a tout lieu de considérer qu’elles constituent une « exigence personnelle essentielle », et peuvent par suite justifier un tel refus du médecin[5]. D’aucuns pourraient objecter que, contredisant le droit fondamental de l’usager à la protection de sa santé, son droit à recevoir les soins les plus appropriés[6], ainsi que l’obligation principale du médecin de délivrer des soins consciencieux et conformes aux connaissances médicales avérées, cette clause devrait demeurer lettre morte dès lors qu’est en jeu la santé du patient. Pour autant, au-delà du fait que l’on peut raisonnablement penser qu’un professionnel intérieurement et profondément hostile à un acte l’exécutera moins consciencieusement, tant et si bien qu’en définitive cette clause apparaît compatible avec ces exigences[7], il faut également observer qu’elle n’est au fond qu’une application de la liberté de conscience. Or, celle-ci constitue une liberté fondamentale à valeur supra-légale, prévue notamment aux articles 10 de la déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 et 9 de la Convention européenne des droits de l’homme. Cette observation permet alors d’éclairer autrement la situation étudiée, en opérant un renversement de perspective : si d’un côté, la clause de conscience apparaît comme une exception à l’obligation essentielle du médecin consistant à prodiguer des soins consciencieux à son patient, d’un autre, elle apparaît aussi comme l’expression d’une liberté fondamentale, qui trouve son exception dans cette obligation. En tout état de cause, à l’instar des textes précités, ces textes supranationaux admettent une limitation de cette liberté de conscience.

Les conditions d’application de la clause de conscience

La clause de conscience prévue au profit du médecin doit répondre à des conditions précises, faute de quoi elle ne saurait valablement être invoquée par celui-ci pour justifier un refus de soins.

Une première condition, essentielle, réside dans le fait que l’objection ne doit pas aboutir ou masquer une pratique discriminatoire au sens des articles 225-1 et 225-1-1 du Code pénal. Ainsi, en particulier, un praticien ne saurait valablement se prévaloir de ses convictions religieuses pour refuser de prodiguer des soins à un individu en raison du fait qu’il appartient au sexe opposé, qu’il est homosexuel ou parce que tous deux ne partagent pas la même religion.

Une seconde condition consiste dans l’obligation faite au praticien objecteur d’assurer la continuité des soins, notamment en informant l’usager de son refus, en l’orientant vers un autre praticien susceptible de procéder à l’acte, et en transmettant si besoin à ce dernier les données relatives au patient.

Une troisième condition résulte de ce que cette faculté offerte au médecin ne saurait prospérer dans le cas d’une situation d’urgence. A cet égard, il a pu être avancé que cette « urgence » visée à l’article L. 1110-3 précité correspondait à l’« urgence vitale »[8]. Il faut reconnaître, au crédit d’une telle interprétation, que les textes prévoyant une clause de conscience relativement à des actes non strictement thérapeutiques (IVG, stérilisation, recherche sur embryon), donc dans des hypothèses dans lesquelles la vie de la personne n’est pas directement en jeu, ne prévoient pas une telle exception pour les situations d’urgence, alors pourtant qu’une situation d’urgence peut bel et bien exister[9]. Pour autant, cette interprétation restrictive semble discutable. En effet, logiquement d’une part, l’urgence d’une situation - critère chronologique - ne saurait se confondre avec sa gravité, tant et si bien qu’un acte peut se révéler urgent sans que la vie de la personne soit en jeu[10]. Juridiquement d’autre part, le texte ne fait nullement cette distinction entre urgence vitale ou urgence non vitale. Or, comme le veut l’adage, il n’y a pas lieu de distinguer là où la loi ne distingue pas. Toute urgence, vitale ou non, devrait ainsi justifier que la clause de conscience ne s’applique pas et que les soins soient prodigués.

En définitive, il ressort de ces différentes conditions que priorité est accordée à la réalisation de l’acte litigieux sur le respect des convictions du médecin. En effet, soit l’acte peut être différé dans le temps et réalisé par un autre professionnel, et dans ce cas, l’objecteur pourra valablement refuser de réaliser l’acte, sous réserve toutefois de permettre ou faciliter cette réalisation par un confrère. Soit l’acte ne saurait être repoussé, s’agissant d’une situation d’urgence, et le professionnel devra alors passer outre ses convictions et procéder lui-même à la réalisation de l’acte. Le respect des convictions religieuses devra le cas échéant céder devant l’exigence de délivrance des soins. Il sera au demeurant noté que la renonciation à l’acte, y compris pour des actes non strictement thérapeutiques, ne constitue jamais une option envisagée.

Enfin, une dernière limite, plus délicate à appréhender, tient à ce que cette clause de conscience doit pouvoir s’articuler avec le principe de neutralité du service public[11]. Ce principe de neutralité produit alors deux effets sur cette faculté de refus :

Au plan collectif, elle interdit le refus de réaliser certains actes, tels qu’en particulier l’IVG, à l’échelle d’un établissement public de santé, voire le cas échéant de certains établissements privés d’intérêt collectif ou ayant conclu un contrat de concession[12]. Par extension, il a d’ailleurs été décidé que le médecin-chef de service dans un établissement public de santé ne pouvait imposer ses convictions personnelles en s’opposant à ce que soient réalisées des IVG dans son service[13].

Au plan individuel, l’application de ce principe suggère que les professionnels objecteurs exerçant dans le cadre des établissements précités s’abstiennent de révéler au patient les raisons de leur refus lorsque celui-ci résulte de leurs convictions religieuses. Il ne s’agit alors plus seulement d’une simple liberté[14], mais bien d’une véritable obligation de garder le silence sur cette motivation. En effet, comme tous les agents chargés de l’exécution d’un service public, tenus d’un devoir de neutralité, ils ne disposent pas du droit de manifester leurs croyances religieuses[15].

Certains ont pu envisager d’aller plus loin encore dans la restriction de cette clause en proposant de la supprimer, sinon totalement, du moins partiellement, soit à l’égard de certains actes, dont en particulier l’IVG[16], soit à l’égard des agents publics hospitaliers, voire plus largement de tout professionnel de santé participant à une mission de service public[17], ceci notamment au nom de cette neutralité[18]. Sans entrer dans le détail des arguments invoqués à l’appui de ces propositions, on se contentera d’observer que la situation des professionnels de santé demeure singulière, cette faculté de refuser un acte en raison de leurs convictions religieuses leur étant exclusivement réservée. En effet, l’extension de cette clause a toujours été refusée à d’autres professionnels, en particulier aux pharmaciens refusant de délivrer des moyens contraceptifs[19], ou encore plus récemment et dans un tout autre domaine, aux maires refusant de célébrer des mariages entre personnes de même sexe[20]. Or, force est de constater que, transposés à la situation des professionnels de santé, les éléments avancés pour justifier le rejet de telles clauses de conscience – monopole d’exercice, compétence territoriale, mission de service public, droits des usagers – ne manquent pas de troubler. Reste néanmoins une différence notable : le fait que, pour le professionnel de santé, cette clause de conscience soit explicitement prévue par la loi.

Références

[1] V. en partic. CE, 26 oct. 2001 ; CE, 16 août 2002 ; Cass. Civ. 1ère, 15 nov. 2005.

[2] Art. 225-1 du Code pénal. V. également art. L. 1321-3, L. 1221-6 et L. 1132-1 du Code du travail. Rappr. art. R. 4127-7 CSP.

[3] V. également art. R. 4127-18 CSP.

[4] Des dispositions analogues sont prévues pour les sages-femmes et les infirmiers, respectivement aux articles R. 4127-328 et R. 4312-12 du même Code.

[5] V. par ex. en ce sens M. Brusorio, Exercice médical en établissement privé, Litec Droit médical et hospitalier, Fasc. 140-20, spéc. n° 46.

[6] Art. L. 1110-1 et L. 1110-5 CSP.

[7] Ceci d’autant que l’article L. 1110-3 CSP précise que le refus de soins doit être « fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins ».

[8] V. not. CNOM, Rapp. du 16 déc. 2011 relatif à la clause de conscience du médecin.

[9] Par ex., en matière d’IVG, lorsque la femme est sur point de dépasser le délai légal.

[10] Par ex., lorsque le patient risque de perdre un membre ou de garder des séquelles à défaut d’une intervention rapide.

[11] V. en partic. sur ce point le Guide de l’Observatoire de la laïcité, Laïcité et gestion du fait religieux dans les établissements publics de santé, disponible sur le site www.laicité.gouv.fr

[12] V. supra. Rien n’empêche toutefois à l’ensemble des praticiens de se prévaloir individuellement de leur clause de conscience, ce qui pourrait le cas échéant aboutir à une véritable situation de blocage, comme c’est le cas dans certaines régions d’Espagne ou d’Italie, par exemple dans le Molise, où 90 % des praticiens refusent de pratiquer des IVG. V. Dépêche AFP, Le Figaro, La Croix, 23 fév. 2017.

[13] V. Cons. const., 27 juin 2001, n° 2001-446.

[14] V. en ce sens le Rapport précité du CNOM.

[15] Cette interdiction devant de surcroît « s’appliquer avec une rigueur particulière dans les services publics dont les usagers sont dans un état de fragilité ou de dépendance ». V. Circ. DHOS/G no 2005-57 du 2 fév. 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé.

[16] V. not. la proposition finalement retirée de l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe, en 2010, d’ « obliger les professionnels de santé à donner le traitement désiré auquel le patient a légalement droit en dépit de son objection de conscience ».

[17] La neutralité s’applique certes aux établissements et agents publics, quelle que soit leur fonction, mais également aux organismes privés et à leurs salariés dès lors qu’ils participent à une mission de service public. V. not. Cass. Soc., 19 mars 2013 (n° 12-11.690).

[18] V. S. Bouisson, L’agent public entre l’allégeance et la tentation d’Antigone : la clause de conscience, AJFP 2003, p. 34.

[19] Cass. Crim., 21 oct. 1998 (Bull. Ord. Pharm. 1999, n° 363) et CEDH, Pichon et Sajous c/ France, 2 oct. 2001, n° 49853/99.

[20] V. Cons. const., QPC du 18 oct. 2013, n° 2013-353.