Comment concilier respect du secret professionnel et efficacité des soins ?

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Comment concilier respect du secret professionnel et efficacité des soins ?

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  • secret médical, partage d'informations

La loi de santé du 26 janvier 2016 a affiné les dispositions relatives au secret partagé afin notamment de bien distinguer le partage d’informations au sein d’une équipe de soins ou en dehors. Les nouvelles formes d’exercice professionnel comme celui au sein d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) imposent une réflexion en amont afin de permettre aux différents intervenants de disposer des données nécessaires à leur exercice tout en les protégeant de manière efficace.

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Auteur : Germain DECROIX, Juriste / MAJ : 11/05/2018

Un principe ancien

Le secret professionnel ne date pas d’hier pour les médecins et il est posé comme l’un des principes fondateurs de l’exercice médical par le serment d’Hippocrate (vers 460 av. JC) : « Les choses que, dans l’exercice ou même hors de l’exercice de mon art, je pourrai voir ou entendre sur l’existence des hommes et qui ne doivent pas être divulguées au-dehors, je les tairai, estimant que ces choses-là ont droit au secret des mystères ». Même si le texte du serment a évolué en 1964, le respect du secret des confidences reste l’un des premiers engagements des médecins. Le code de déontologie des médecins a repris cette exigence dès son article 4 (art. R. 4127- 4 du code de la santé publique (CSP)) disposant que « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ».

Cette obligation ne pèse pas uniquement sur les médecins mais sur « tous les professionnels intervenant dans le système de santé », selon l’article L. 1110-4 CSP. On retrouve cette obligation au secret dans la réglementation spécifique à chaque profession avec des exigences comparables. Par exemple, pour les infirmières, l’article R. 4312-4 CSP prévoit que « Le secret professionnel s’impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions prévues par la loi. Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, lu, entendu, constaté ou compris. L’infirmier ou l’infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret professionnel et veille à ce qu’ils s’y conforment ».

Un droit pour les patients

Une autre approche du sujet se retrouve dans la réglementation relative aux droits des patients. Le secret n’est ainsi plus uniquement une obligation des professionnels mais également un droit des patients dont ces derniers peuvent exiger le respect en tant que tel. En ce sens, l’article L. 1110-4 CSP prévoit que « Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou un des services de santé défini au livre III de la 6ème partie du présent code, un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l’art. L. 312-1 CASF a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant ».

Mais il est fondamental ici de s’arrêter sur le fait que le secret est « institué dans l’intérêt des patients », ce qui doit conditionner toute la réflexion. Si la médecine a longtemps été exercée individuellement, dans le cadre du colloque singulier, elle est devenue un véritable travail d’équipe impliquant un partage des informations. Il ne faudrait surtout pas qu’en raison d’une lecture trop stricte du secret professionnel, la dynamique du travail d’équipe soit freinée ou mise à mal, alors qu’elle est devenue indispensable à la prise en charge pluridisciplinaire des patients. Il est de l’intérêt des patients que les éléments médicaux les concernant circulent entre les différents membres de l’équipe de soins les prenant en charge afin d’optimiser celle-ci et, par exemple, d’éviter une multiplication inutile, et parfois délétère, des examens. Nous constatons qu’un nombre important d’accidents médicaux est simplement dû au blocage d’une information au sein de la chaîne de soins, ayant eu pour conséquence un retard de diagnostic ou un traitement inadapté.

L’émergence de la notion de secret partagé

Afin d’éviter ces écueils, il a été dégagé la notion de secret partagé, qui a paru d’abord antinomique puisque, par définition, le secret est « ce qui doit être tenu caché », « le silence qui entoure quelque chose ». Le secret partagé, entre professionnels de santé, s’est imposé au cours des siècles, dans la pratique quotidienne, afin d’assurer la coordination et la qualité des soins. Il a été officiellement reconnu avec l’apparition des lois régissant la protection sociale et la médecine de contrôle. Dans ce domaine précis, nous le retrouvons dans l’article L. 1112-1, 6ème alinéa CSP : « Les médecins membres de l'inspection générale des affaires sociales, les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin et les médecins conseils des organismes d'Assurance Maladie ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale, à ces informations lorsqu'elles sont nécessaires à l'exercice de leurs missions ».

Pour le partage d’informations au sein de l’équipe de soins, c’est dans la loi Kouchner du 4 mars 2002 que nous trouvons la première réglementation. Ainsi, dans sa version initiale, l’article L. 1110-4 CSP prévoyait que « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à la même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe ». Cette première réglementation a enfin officialisé le secret partagé et permis d’en définir les contours. Les professionnels échangeant des informations dans ce cadre ne risquent plus d’être condamnés sur la base de l’article 226-13 du code pénal réprimant la violation du secret professionnel, ou sur le plan ordinal (pour ceux qui disposent d’un Ordre).

Selon cette première réglementation, l’échange d’informations était possible uniquement entre professionnels de santé, ce qui était fort gênant dans le domaine médico-social et psychiatrique où nombre d’intervenants ne sont pas professionnels de santé (assistantes sociales, éducateurs spécialisés…) mais ont besoin d’informations pour pouvoir exercer correctement leur mission. Les informations pouvant circuler sont uniquement celles nécessaires à la continuité des soins et à la détermination de la prise en charge. Il ne s’agit donc en aucun cas d’un blanc-seing donné aux professionnels de santé qui pourraient prévoir entre eux une vaste zone de libre échange d’informations, mais uniquement d’un transfert de données ciblées à un professionnel désigné qui en a réellement besoin. Ceci implique une sélection des seuls éléments indispensables et la désignation précise du destinataire.

Ce texte exige de plus que le patient soit averti de cet échange d’informations, ce qui, en pratique, est loin d’être respecté. Devant la difficulté de systématiser cet accord pour les patients hospitalisés, et pour éviter des refus qui perturberaient sérieusement les prises en charge, la loi a organisé une présomption selon laquelle le patient qui se confie à un membre de l’équipe, se confie en fait à toute l’équipe. Mais cet échange d’informations avec accord implicite du patient était réservé aux patients hospitalisés alors que nous sommes passés à l’ère de l’ambulatoire…

Les apports de la loi de santé du 26 janvier 2016

Cette première approche du secret partagé a permis d’avoir une vision beaucoup plus pragmatique des échanges d’informations médicales entre les professionnels mais elle était encore un peu trop timorée, ce qui a justifié les ajustements apportés par la loi Touraine du 26 janvier 2016. L’article L. 1110-4 CSP est désormais ainsi rédigé :

« II. Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives à une même personne prise en charge, à condition qu'ils participent tous à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social.

III. Lorsque ces professionnels appartiennent à la même équipe de soins, au sens de l'article L. 1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l'ensemble de l'équipe.

Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

IV. La personne est dûment informée de son droit d'exercer une opposition à l'échange et au partage d'informations la concernant. Elle peut exercer ce droit à tout moment ».

Le partage d’informations relatives au patient n’est désormais plus réservé aux seuls professionnels de santé mais étendu à tous les professionnels intervenants dans sa prise en charge.

Pour en savoir plus, lire l'article: L’ouverture du secret partagé à d'autres professionnels

Le texte fait ensuite une distinction précise entre « équipe de soins » et « hors équipe de soins » dans deux paragraphes. La notion d’équipe de soins a été précisée par la loi du 26 janvier 2016 introduisant l’article L. 1110-12 CSP disposant que « Pour l'application du présent titre, l'équipe de soins est un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d'un même patient à la réalisation d'un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes, et qui :

1° Soit exercent dans le même établissement de santé, au sein du service de santé des armées, dans le même établissement ou service social ou médico-social mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou dans le cadre d'une structure de coopération, d'exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale figurant sur une liste fixée par décret ;

2° Soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l'équipe de soins par le patient qui s'adresse à eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge ; 3° Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé, présentant une organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé ».

Le législateur a ainsi une vision large de ce qu’est une équipe de soins qui peut être soit constituée de fait (établissement de santé), choisie (par le patient) ou liée à l’organisation (par exemple dans le cadre d’une maison de santé pluri professionnelle (MSP)). Dans cette hypothèse de l’équipe de soins, le principe de la présomption de l’accord du patient pour l’échange des informations « strictement nécessaires » est le même que précédemment. En revanche, quand le professionnel ne fait pas partie de la même équipe de soins (par exemple en cas de demande d’un avis spécialisé par télémédecine, ou de demande d’un avis d’expert par un médecin du travail…), le consentement préalable du patient est requis. Si aucun formalisme spécifique n’est prévu (« recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée »), il est tout de même fortement conseillé d’organiser une traçabilité de ce consentement. Espérons que le décret annoncé proposera des solutions simples et surtout adaptées aux pratiques d’aujourd’hui.

Enfin, le texte prévoit, outre la possibilité pour le patient de s’opposer (dans tous les cas ?) à tout moment à l’échange d’informations le concernant, son information sur cette possibilité dont il dispose (avec, là encore, des problèmes de traçabilité). Le concept développé est celui de la transparence à l’égard du patient en ne pouvant rien lui imposer s’il ne veut pas que certaines informations circulent, alors même que ceci pourrait lui porter tort.

L’échange d’informations dans le cadre spécifique des MSP

Cette nouvelle réglementation trouve une application particulière dans les MSP, qui regroupent des soignants de métier ou de spécialité différents qui vont pouvoir se solliciter mutuellement afin d’organiser la prise en charge du patient. Cette organisation nécessite l’échange d’informations entre ces professionnels tout en respectant le secret auquel chacun d’entre eux est tenu. Le développement souhaité de ces structures rend ces problématiques d’autant plus prégnantes. Il est nécessaire de mener une réflexion en amont afin de prévoir une organisation réaliste à la fois dans sa mise en œuvre et sur le plan économique. Voici quelques questions concrètes à se poser :

  • quel outil informatique choisir pour partager l’information ?
  • quel financement ?
  • quelle protection contre le piratage de données ?
  • quelle durée de protection des données ?
  • à qui et à quoi donner l’accès ?
  • que noter dans le dossier médical ?
  • comment communiquer en cas d’urgence ?
  • quelles alertes en cas d’attente d’un résultat ?
  • qu’en est-il lorsqu’un membre de la MSP quitte la structure ?

Le choix d’un outil informatique commun à l’ensemble des membres de la MSP est susceptible de fluidifier cette transmission de données. Encore faudrait-il qu’il existe sur le marché des logiciels utilisables par tous les professionnels exerçant dans la MSP et paramétrables en fonction des choix qui auront été faits. D’une manière générale, le patient consulte initialement au sein de la MSP un médecin généraliste qui va constituer le dossier informatique. Si le patient est ensuite orienté vers un autre professionnel de la MSP, le généraliste devra ouvrir l’accès au dossier à ce professionnel après avoir vérifié que le patient ne s’y oppose pas.

La relance du DMP, devenu Dossier Médical Partagé, pourrait modifier l’environnement, à condition que tous les obstacles à son fonctionnement soient levés. Nous n’avons pas constaté, jusqu’à présent, un enthousiasme débordant ni de la part des professionnels ni de celle des patients, faisant du DMP une « coquille vide », peut être aussi à cause d’une communication insuffisante. Quoiqu’il en soit, il reste dans la réglementation actuelle à la main du patient (articles L. 1111-14 et suiv. CSP issus de la loi du 26 janvier 2016) : « Le dossier médical partagé est créé sous réserve du consentement exprès de la personne ou de son représentant légal » et ne peut donc se substituer au dossier du praticien ou de l’établissement de santé. Mais, une fois créé, il doit être rempli par les différents intervenants comme le précise l’article L. 1111-15 CSP : « Dans le respect des règles déontologiques qui lui sont applicables ainsi que des articles L. 1110-4, L. 1110-4-1 et L. 1111-2, chaque professionnel de santé, quels que soient son mode et son lieu d'exercice, reporte dans le dossier médical partagé, à l'occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge… ». Il est prévu dans ce même article que « …certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical partagé », ce qui affaiblit sérieusement sa portée, tout en sachant que le médecin traitant garde quand même un accès à l’ensemble des données (article L. 1111-16 CSP).

Ce masquage de données pouvant conduire à des erreurs liées à cette décision du patient, l’article L. 1111-15 CSP a prévu avec justesse que «… La responsabilité du professionnel de santé ne peut être engagée en cas de litige portant sur l'ignorance d'une information qui lui était masquée dans le dossier médical partagé et dont il ne pouvait légitimement avoir connaissance par ailleurs... ». Si le décret du 4 juillet 2016 est venu apporter certaines précisions notamment sur le contenu du dossier, l’accès aux données, la limitation de la possibilité offerte au patient de supprimer des données et l’absence de pré-création d’un DMP pour tous les bénéficiaires de l’Assurance Maladie, il reste que le succès du DMP reste très aléatoire.

L’évolution de la réglementation permet, par petites touches, de mettre en place un système permettant à la fois de respecter le secret professionnel et d’assurer la circulation des données nécessaires à la prise en charge pluridisciplinaire des patients. Les données médicales constituent un bien précieux que beaucoup convoitent afin de les exploiter, et leur protection constitue un enjeu majeur des organisations actuelles et à venir. La multiplication des supports et l’amélioration des techniques (ainsi que du piratage !) conduiront à des ajustements permanents afin de préserver cet équilibre fragile entre respect du secret et efficacité des soins.


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