Liens d'intérêts et conflits d'intérêts

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Liens d'intérêts et conflits d'intérêts entre professionnels de santé et laboratoires

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Si les liens d’intérêts entre les médecins et l'industrie pharmaceutique sont nécessaires au développement de l’innovation en santé, ils doivent s’inscrire dans un dispositif de transparence et ne pas porter atteinte à l’indépendance des médecins.

Le Docteur Patrick BOUET, président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, nous éclaire sur les enjeux de cette question et les propositions du CNOM visant à améliorer le contrôle des conflits d’intérêts pouvant surgir d’une trop grande proximité entre industriels et professionnels de la santé.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Chirurgien-dentiste
  • Etablissement de santé
  • Médecin spécialiste

Sommaire

Auteur : Docteur Patrick BOUET / MAJ : 17/01/2019

Qu’entend-on par lien d’intérêt et conflit d’intérêt ? Quelle différence existe-t-il entre les deux ?

Je rappellerai d’abord l’engagement fort de l’Ordre des médecins à cet égard, comme en témoigne le recours qu’il a déposé auprès du Conseil d’Etat contre les restrictions faites à la loi Bertrand du 29 décembre 2011, relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. Ce domaine revêt des enjeux importants de crédibilité, de lisibilité et de compréhension des liens pouvant exister entre la profession médicale et les industriels du médicament et des dispositifs médicaux.

On parle de lien d’intérêt dès lors qu’existe, entre un industriel et un médecin, un contrat de fait ou un contrat réel dans le cadre duquel l’industriel fournit un avantage financier ou en nature au médecin (hospitalité, petit-déjeuner, rémunération d’expert ou de consultant, prise en charge d’un voyage…). Le lien d’intérêt doit être différencié du conflit d’intérêt, qui suppose non seulement l’existence de ce lien, mais que l’avantage perçu par le médecin ait un impact sur l’indépendance de celui-ci. Prenons l’exemple d’un consultant qui, ayant conduit des expertises dans le cadre d’une production médicamenteuse, se mettrait soudainement à défendre un médicament, ou d’un praticien qui ferait la promotion d’un industriel pour tel dispositif ou telle thérapie en échange d’un avantage perçu.

Le conflit d’intérêt surgit dès lors que l’indépendance du professionnel se trouve mise en question. Le lien d’intérêt, en revanche, n’est pas condamnable en lui-même et peut contribuer à l’innovation, au progrès thérapeutique et à la production d’un soin de meilleure qualité, sous réserve d’être établi en toute transparence et d’être rendu public.

Est-il possible d’avoir des liens d’intérêts « désintéressés » ?

Il est possible pour un professionnel de santé d’avoir des liens d’intérêts qui ne compromettent pas son indépendance. Cela étant, plus le nombre de liens spécifiques établis avec un industriel dans le cadre d’actions concordantes sera important, plus la question de l’indépendance du praticien se posera avec acuité. Ainsi, la passation de plusieurs contrats, la même année avec un même industriel, et le financement ponctuel d’un voyage dans le cadre d’un congrès ne peuvent être considérés de la même façon. Notre degré de vigilance quant à la dimension du lien d’intérêt identifié dépendra donc de la nature des fonctions et des missions accomplies, ainsi que de la nature et du nombre d’avantages perçus par le professionnel de santé dans ce cadre.

Cette collaboration entre l’industrie et les praticiens est-elle indispensable pour faire progresser les connaissances et développer des innovations ? Un contre-pouvoir vous semble-t-il nécessaire ?

L’innovation thérapeutique et industrielle ne peut progresser sans acteurs experts, et les industriels producteurs de médicaments et de dispositifs de santé ont besoin de médecins. Ces deux mondes ne peuvent, par définition, être étanches, sauf à ce que les industriels aient leurs propres médecins salariés – ce qui serait un non-sens. Le lien d’intérêt est donc nécessaire et a vocation à promouvoir la santé, sous réserve d’être compatible avec le respect de l’indépendance du praticien et de ne pas le contraindre à cet égard. 

Des critères de « raisonnabilité » ont-ils été définis ?

Pas actuellement, dans la mesure où tout cela reste à organiser. Nous menons actuellement une réflexion conjointe avec la DGCCRF (Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes) et la Cour des comptes, afin de construire ensemble un mécanisme d’analyse impartial. Néanmoins nous avons une vision ordinale et avons déjà été amenés à transmettre à la DGCCRF des dossiers qui nous semblaient comporter des avantages difficilement compatibles avec l’indépendance des médecins.

Vous prononcez-vous sur les demandes d’autorisation de la part des industriels qui organisent des manifestations ?

Bien sûr, puisque la loi contraint les industriels sur un certain nombre de points. Nous avons des critères en matière d’avantages accordés, et il est évident qu’un petit-déjeuner et une rémunération conséquente ne peuvent être mis sur le même plan. Toutefois la loi ne nous offre pas encore l’ensemble du champ réglementaire qui nous permettrait d’entériner notre responsabilité en la matière et d’élargir notre collaboration avec la DGCCRF. Aujourd’hui nous transmettons les dossiers sans pour autant mener d’actions en aval. Nous devons parvenir à instaurer avec le Gouvernement un système coopératif permettant de conduire ces actions afin de garantir le respect de la loi.

Une revue telle que Prescrire peut-elle être considérée comme un contre-pouvoir ?

Elle est, en tout cas, un acteur de la transparence. Nous ne pensons pas détenir la vérité, mais seulement une vérité d’ordre déontologique, qui découle de notre compétence. D’autres acteurs détiennent une vérité scientifique, ou d’expert, et c’est l’ensemble de ces éléments qui concourt à améliorer le processus de transparence. En ce sens il n’y a pas de jugement négatif à porter sur les autres acteurs et nous serions en dehors de notre domaine de compétence si nous prenions position dans le domaine scientifique ou de l’expertise.

A-t-on une idée de l’importance de ces liens d’intérêts et de l’ampleur du phénomène ?

Le Gouvernement a publié en juin 2014, sur le site Transparence.gouv.fr, la liste des avantages directs perçus par les médecins (cadeaux, voyages, frais de transports et d’hébergement). Cependant nous avons attiré l’attention sur le caractère incomplet de cette liste et le manque de transparence sur certains éléments. En effet, cette base de données publiques est alimentée par les industriels, qui sont tenus, de par la loi, de déclarer au site gouvernemental les sommes versées et les avantages produits envers certains médecins, mais uniquement au titre de l’hospitalité. Cela ne représente qu’une petite partie des avantages perçus et ne couvre pas les rémunérations d’expertise ou de consultants, ni les sommes versées aux associations, aux fondations ou à des établissements et qui sont ensuite redistribuées aux professionnels de santé. Tous ces éléments, qui représentent une masse financière importante, ne sont pas connus à ce jour et n’entrent pas dans le champ d’application de la législation actuelle. C’est pourquoi nous avons demandé à la ministre de la Santé que des amendements soient portés au projet de loi de santé pour que ces éléments soient rendus publics au même titre que les avantages perçus dans le cadre de l’hospitalité. Cette demande a été prise en compte.

Le site Transparence.gouv.fr est-il consulté par les patients ?

Nous avions répertorié un peu plus de 30 000 consultations à l’époque où nous étions en partie maîtres d’œuvre de ce site. Cependant il n’est pas doté d’un moteur de recherche permettant d’effectuer des requêtes globales et d’avoir une vue d’ensemble des informations recherchées. Celles-ci sont accessibles uniquement par tranche ou par page. Nous avons donc également fait une demande de simplification, afin que l’Ordre des médecins puisse utiliser ce moteur de recherche et croiser ces données avec celles dont il dispose dans son propre système informatique. A ce jour, la loi impose aux médecins de nous envoyer le contrat qu’ils passent avec les industriels, et aux industriels de déclarer les rémunérations versées au titre de l’hospitalité, mais ces informations ne se complètent pas et ne peuvent être recoupées.

C’est pourquoi nous souhaiterions que les données disponibles sur le site gouvernemental soient étendues à toute forme d’avantage ou de rémunération perçue directement ou indirectement par un praticien et émanant d’un industriel du secteur de la santé. A notre sens, les associations qui perçoivent des fonds de la part d’industriels devraient même être tenues, sur le plan réglementaire, d’expliquer comment ces sommes sont affectées (amélioration du fonctionnement technique d’un service via l’achat d’un nouvel échographe, financement de la participation d’un médecin à un congrès, etc).  

Par ailleurs ces informations doivent pouvoir être accessibles à tout un chacun, sans restriction. Cette transparence totale est indispensable pour pouvoir restaurer une relation de confiance avec les patients. L’objectif est que le patient puisse être informé et poser toutes les questions qu’il souhaite pour pouvoir prendre des décisions éclairées pour sa santé. Il doit donc être au fait de ces liens d’intérêts lorsqu’ils existent et pouvoir en mesurer pleinement les enjeux. Nous devons partir du principe que tout ce qui peut contribuer à l’information éclairée du patient est positif.

L’ouvrage du Professeur Even, « Corruption et crédulité en médecine » reflète-il une réalité ou l’expression de rivalités ? Quelle est la position de l’Ordre face à ce type de publication ?

Je vous renvoie au communiqué que nous avons diffusé sur ce point. Nous n’avons pas de remarque particulière à formuler sur le fond de ce livre et admettons parfaitement que des professionnels de santé prennent la plume ou la parole pour dénoncer certaines situations. Nous ne contestons pas cette liberté d’expression. En revanche, nous avons condamné la forme de cet ouvrage, qui cite nominativement des confrères, et avons choisi de déférer le Professeur Even sur le plan déontologique.

Ces écrits ont-ils un impact sur les patients et leur relation avec les médecins ? Peuvent-ils être de nature à dégrader cette relation ?

Notre raisonnement est autre. Nous pensons que face aux doutes et aux interrogations qui circulent actuellement dans le monde de la santé, la transparence totale est la seule réponse possible. Sans cette transparence, tout devient suspicieux, à juste titre d’ailleurs. Une application totale de la loi Bertrand est donc la seule solution à nos yeux. Les patients, les associations, les autres professionnels de santé pourront alors connaître la nature des liens d’intérêt d’un médecin et lui poser toutes les questions qu’ils souhaitent à ce sujet. Tant que ces éléments et ces informations ne sont pas accessibles, le doute est de mise.

L’éventuelle dépendance d’un médecin vis-à-vis d’un laboratoire ou d’un industriel avec lequel il a passé une convention reste un élément difficile à apprécier.

C’est une réponse qu’un médecin doit être en mesure de fournir aux patients qui l’interrogent à cet égard. Cette interrogation peut porter par exemple sur la prescription d’un médicament produit par un laboratoire qui a financé la participation de ce médecin à un congrès, ou qui a rémunéré le praticien durant plusieurs années. L’ensemble des acteurs de la chaîne de soins peut ainsi être informé. La démocratie sanitaire naît de cette transparence et de la capacité de l’usager à disposer de toutes les informations nécessaires pour pouvoir évaluer l’indépendance du professionnel de santé qu’il consulte ou envisage de consulter.

Quels sont les contrôles mis en place pour détecter des conflits d’intérêts potentiels et quels sont les constats faits à leur issue ?

Nous sommes dans un système déclaratif relatif. Comme nous l’avons dit, la loi oblige actuellement les médecins à déclarer au CNOM les contrats qu’ils passent avec certains industriels, et ces derniers sont tenus de déclarer sur le site Transparence.gouv.fr les sommes versées et les avantages produits envers les médecins. Cependant, ces contrats ne nous sont pas tous transmis et les industriels n’effectuent pas tous leur déclaration sur le site gouvernemental. Toutefois, les flux traités par l’Ordre sont importants et représentent environ 40 000 conventions par an. Ce système est donc en bonne voie et il suffirait sans doute de renforcer le dispositif réglementaire existant pour que ces déclarations soient faites systématiquement et de manière exhaustive.

La question porte ensuite sur les outils de contrôle que nous souhaiterions voir dédiés à l’Ordre des médecins. Nous souhaiterions plus particulièrement que la loi de santé nous offre la possibilité de donner une autorisation, et non seulement de rendre un avis favorable ou défavorable, sur les dossiers qui nous sont soumis. Cet avis n’a pas d’impact sur la réalisation ou non d’une action ; le CNOM n’a aucun pouvoir sur ce plan. Seule la DGCCRF est aujourd’hui dotée d’outils lui permettant d’agir sur le plan réglementaire et d’empêcher une action. Le CNOM est un organisme de validation et de contrôle des professionnels de santé. A ce titre, il peut les interpeller mais n’a aucune vocation de police d’exécution des contrats. Néanmoins, si nous passions de l’avis à l’autorisation, nous aurions la possibilité d’entraver une action et la DGCCRF prendrait ensuite les mesures de sanction nécessaires vis-à-vis des personnes et/ou organismes concernés. 

Avez-vous déjà reçu des recours de patients vis-à-vis de praticiens ?

Nous en dénombrons assez peu, compte tenu du principe de transparence mis en avant depuis 2013. Nous avions travaillé dès 2002 sur ce sujet dans le cadre de la loi Kouchner, puis sur les dispositifs de lois « anti-cadeaux » depuis 2009. La médiatisation sur ce thème s’est accrue depuis l’affaire du Médiator d’une part, qui a mis en avant la problématique du conflit d’intérêt, et d’autre part, sous l’effet des actions concertées de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), de l’Ordre des médecins, de la DGCCRF et de la Cour des comptes sur ces questions. Tout cela est très récent. Nous sommes donc aujourd’hui dans la construction d’un système de contrôle et de validation, dans lequel seule la partie relative aux médecins peut être confiée à l’Ordre. La responsabilité d’interpeller un industriel incombe quant à elle à l’Etat. Nous ne pouvons en aucun cas assurer ce volet.

Une reconnaissance d’une perte d’indépendance du praticien est-elle imaginable ?

Le passage du lien d’intérêt au conflit d’intérêt se fait très exactement à ce moment-là. La question, pour nous, est de savoir quels critères de périodicité et de montant, dans les contrats passés entre un praticien et un industriel, pourraient conduire à cette perte d’indépendance du praticien.

Globalement, nous ne pouvons agir qu’à partir du moment où une information nous est remontée et démontre que la nature des liens existant entre un médecin et un industriel peut poser un souci d’indépendance. Mais la loi ne nous confie pas la capacité d’analyser la nature de l’activité et des prescriptions du médecin.

Le système de contrôle à construire consiste à évaluer le risque potentiel de voir un lien d’intérêt se transformer en conflit d’intérêt, et, dans les situations où le conflit est avéré, à identifier les signaux d’alerte qui auraient permis de repérer ce glissement. Nous sommes désormais dotés d’un logiciel IDEA nous permettant de disposer de l’ensemble des données collectées en matière de conventions passées. Néanmoins nous n’avons pas accès, à ce stade, aux données relatives aux rémunérations. Si, à terme, nous disposons de tous les éléments nécessaires, nous serons plus à même de détecter certaines situations. La signature de plusieurs conventions la même année entre un médecin et un industriel pourrait ainsi constituer un signal d’alerte et nécessiter des investigations plus poussées.

Quelles sont les actions mises en place par nos voisins européens dans ce domaine ?

C’est assez confus. Les anglo-saxons ont une législation plus contraignante que la nôtre sur les liens d’intérêts mais ne sont pas beaucoup plus avancés que nous sur les conflits d’intérêts. Les autres pays de l’Union européenne sont relativement en retard, même au niveau de la déclaration du lien d’intérêt. L’Europe, globalement, est très en retard par rapport aux Etats-Unis, où les liens d’intérêts sont systématiquement connus et déclarés dans le cadre du « Sunshine Act ». Aucun médecin n’envisagerait là-bas de faire une publication et d’intervenir devant un auditoire sans faire état de ces liens. Ce modèle doit rester dans notre viseur. Pour autant, les processus de recherche et d’innovation technologique sont indissociables de ces liens d’intérêt. Ce serait nier la recherche européenne que de nier ces liens. Le tout est de les connaître et les encadrer, de manière à pouvoir garantir l’indépendance des professionnels de santé.

Pour aller plus loin

Consulter la base de données publique Transparence Santé

Retrouvez cet article dans le N°61 de Responsabilité et téléchargez la revue en PDF

Responsabilité N°61 mars 2016 (pdf - 1.61 Mo)